总医院非小应用于肺癌非小细胞肺癌（EGFR）非小

作者：李学昌、齐文杰、刘俊强、岳彩英、王伟海军总医院

吉非替尼用于肺癌>非小细胞肺癌（），尤其是表皮生长因子受体（EGFR）突变型肺腺癌的一线或二线治疗，但由于切除的局限性，术前辅助靶向治疗治疗是一种新的尝试，鲜有报道。2013年，一名肺腺癌患者入住海军总医院，术前接受吉非替尼新辅助靶向治疗。报告如下。

1. 案例总结

患者为63岁女性，无吸烟史。2013 年 9 月 5 日，冠状动脉支架置入术前的胸部 X 线检查显示左上肺有阴影。2013年9月6日，PET-CT检查示：左肺上叶斑片状实变和磨玻璃样混浊，代谢不均匀，轻度，趋于炎性病变。2013年10月7日，常规抗感染治疗2周后，胸部CT示左肺尖部磨玻璃密度较前无明显变化（图１）。肿瘤标志物CEA、、、、NSE、-1及鳞癌抗原未见异常，头颅MR增强检查未见异常。

2013年10月10日，行CT引导下肺活检，病理诊断为壁生长腺癌。无法排除浸润（图2）。由于组织样本太少，未进行EGFR检测。临床诊断为左上肺原发性外周肺腺癌（ ），手术指征明确。经咨询心内科医师认为，冠脉支架置入时间过短，停用阿司匹林和硫酸氯吡格雷抗凝剂，改用小分子肝素过程中，血栓风险依然较高，后果严重。及其家人拒绝立即进行肺癌根治术和化疗，于2013年10月16日至2013年11月19日口服吉非替尼，

2013年11月13日胸部CT显示左上肺阴影缩小，变浅（图3）。停用阿司匹林和硫酸氯吡格雷，改用依诺肝素60mg，一日2次。11月2013年3月20日左上叶切除+全身淋巴结清扫术，术中探查左上叶未触及明显肿块，动脉、静脉、支气管及周围组织及淋巴结无明显粘连容易与血管和气管分离，手术顺利，术后恢复良好。术后病理示：（左上肺穿刺）肿瘤生长型腺癌靶向治疗后切除（左上肺），广泛取样后原病灶未见残余肿瘤（图4），支气管残端未见癌组织，临床检查淋巴结未见癌转移。免疫组化示：支气管上皮CK7 (+++)、TTF-1 (+++)、SP-B (-)、-A(-)、p53(-)、Ki-67 指数

2. 讨论

对于早中期局限性的治疗，手术治疗是首选，放化疗、靶向治疗等多学科综合治疗方案已得到临床医生的认可。术前辅助化疗或放疗可以提高肺癌根治手术的成功率，减少手术引起的医源性癌细胞扩散，消除微转移，从而提高患者术后生活质量和生存率。

吉非替尼是一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），主要通过抑制EGFR自身磷酸化阻断EGFR信号通路，抑制肿瘤细胞增殖。在治疗的中后期取得了较好的效果。然而，关于可切除术前辅助吉非替尼的研究很少。Lara 等人对 36 例可切除患者进行了吉非替尼新辅助治疗，吉非替尼/天，持续 28 天，然后进行手术切除。其中，有效患者肿瘤组织可见大面积纤维化，但仍可见局灶性残留活细胞。3例发生3级不良反应。建议早期术前应用吉非替尼是安全可行的。在这种情况下，由于冠状动脉支架置入后的时间太短，

研究表明，吉非替尼对EGFR突变的患者更有效，亚洲人、女性、腺癌和非吸烟者的EGFR突变率较高。本例未进行EGFR检测，但吉非替尼靶向治疗有效。给药28天后的胸部CT图像显示肿瘤阴影比治疗前更小、更轻。样本中未发现残留肿瘤。两者都表明吉非替尼在这种情况下的确切疗效。可控制的腹泻和皮疹是吉非替尼常见的毒副作用。本例患者出现轻度腹泻，经对症治疗后好转。与化疗和放疗相比，毒副作用更小，更安全。

当术前辅助放疗总量超过40 Gy时，可能引起组织坏死、支气管和血管变性、术后易出血、支气管胸膜瘘，增加了手术难度和术后并发症的概率。然而，虽然吉非替尼等靶向药物对肿瘤治疗有效，但其对周围组织是否有类似作用尚无相关报道。在这种情况下，操作过程中没有出现上述情况。血管、气管及周围组织解剖结构清晰，手术切除顺利，术后恢复快。

对于接受根治性切除的IA期患者，单中心研究和多项III期临床研究的荟萃分析均认为术后辅助化疗没有价值。虽然 EGFR-TKI 在 EGFR 突变晚期患者中取得了很大的成功，但在早期或中期根治性切除术后的辅助治疗中是否对患者有益仍需进一步研究，而术后辅助 EGFR-TKI 药物治疗的效果时间也是没有定论。该患者属于IA期，EGFR-TKI治疗有效。为预防根治性切除后可能出现的微转移，术后第1天开始口服吉非替尼，持续3个月，然后定期复查。

EGFR突变患者的EGFR-TKI靶向治疗药物的新辅助治疗还有很多问题需要解决，如术前术后辅助治疗时间待定；服用靶向药物是否会影响血管、气管及周围组织，是否增加手术难度；EGFR突变病例能否替代新辅助化疗、放疗等问题还需要更多的循证医学证据来支持和验证。