肺癌的治疗存在哪些瓶颈？靶向药物在肺癌领域的临床应用

舒永干教授

南京医科大学转化医学院副院长，江苏省人民医院肿瘤科主任，主任医师，医学博士，博士。学生导师

CSCO常务理事，中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员，江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会主任委员，江苏省肿瘤免疫学专业委员会主任委员免疫学学会，江苏省生物技术协会肿瘤生物诊疗专业委员会主任委员，中国肿瘤血管生成与治疗专业委员会委员，中国肿瘤脑转移专业委员会委员，江苏省抗癌药学会常务理事江苏省抗癌协会肿瘤复发转移专业委员会主任委员，江苏省抗癌协会肿瘤肿瘤学专业委员会副主任委员。

肺癌是一种发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤。大多数肺癌患者在确诊时已经处于晚期。以往以放化疗为主，但已达到疗效瓶颈。近年来，肿瘤靶向治疗领域取得了突破性进展。对于表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因等敏感驱动基因突变的晚期肺癌患者，靶向药物治疗已成为一线治疗方案，可显着延长患者生存期晚期非小细胞肺癌（）。以往的III期临床研究表明，针对EGFR和ALK敏感突变的靶向药物治疗已显示出高达70%的临床有效性。

2017年国家基本医疗保险药品目录更新，纳入多种疗效和安全性优良的靶向治疗药物。此次抗血管生成治疗药物贝伐单抗和TKI药物厄洛替尼也被纳入国家医保药品目录。此次很荣幸邀请到江苏省人民医院肿瘤科舒永干教授，为我们介绍靶向药物在肺癌领域的临床应用现状以及此次医保目录更新对未来治疗的影响.

1、肺癌治疗存在哪些瓶颈，靶向药物的出现会给肺癌治疗带来哪些突破？

肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和.目前，在全球肿瘤精准治疗中，最好的模板是肺癌，而肺癌最好的精准治疗，在中国是肺腺癌。大约40%的肺癌，我们已经找到了肿瘤的驱动基因。如果我们对这些不良基因进行干预，肿瘤的生长速度就会显着降低。 IIIB～IV期患者，在放化疗有效的情况下，生存时间仅为9～11个月。

随着对驱动基因的深入了解和分子靶向药物的开发应用，对于晚期特别是非鳞癌患者，生存期可延长至2年以上，甚至10年在我的临床工作中，有一位晚期肺腺癌患者，其驱动基因是外显子缺失。她的生存期已经到了13年，还在跟我一起被跟踪，她的生活质量非常高。由于靶向药物的应用，这些患者受益匪浅。

其次，在一些患者中，没有发现驱动基因。该研究由东部肿瘤协作组（ECOG）4599和周才存教授牵头，联合抗血管生成药物和化疗，尽可能延长患者的生存期。无论是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，还是我们的中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）和中国版NCCN治疗指南，抗血管癌都推荐给非鳞状细胞癌患者。未发现驱动基因的细胞癌。生成药物与化疗联合应用，可使大部分原生存期不足1年的患者生存期延长至1.5-2年，这无疑给这些患者带来了福音。例如，在中非鳞状细胞癌患者中，先前化疗后的肿瘤消退率约为 26%。使用抗血管生成药物贝伐单抗联合化疗后，该指标可超过54%。提高的肿瘤缩小率将显着缓解患者的临床症状，从而增加患者和医生的信心。

2、2017年全国医保目录更新，多款肿瘤靶向药物被纳入。肺癌患者的福音是什么？

本次医保目录更新中，包括厄洛替尼、贝伐单抗在内的40多种肿瘤药物均已纳入，但尚未在地方医保全面铺开。在临床上，我们经常会遇到患者没有经济条件使用这些药物的情况。国内外肺癌诊疗指南均推荐使用这些药物。例如，厄洛替尼是较早进入中国市场的肿瘤靶向药物，也是首个可使一线后无进展生存期（PFS）超过1年的EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类。使用药物。由于患者经济负担不起，放弃使用靶向药物，不仅使肺癌的疗效很差，而且不符合临床诊疗标准。因此，此类肿瘤靶向药物进入医保，无疑给了医生一把利器，既可以减轻患者家属的负担，给患者带来生存福利，也可以推动我国肿瘤标准化治疗的进程。 .

3、厄洛替尼和贝伐单抗作为晚期（非鳞状）癌的一线治疗药物，它们的优势是什么？

贝伐单抗最初用于晚期转移性结直肠癌，可用于一线、交叉线和维持治疗阶段。我国周才存教授牵头研究，根据我国人民的体质特点调整紫杉醇的剂量。本研究结果发现，与ECOG 4599方案相比，在化疗中加用贝伐单抗使治疗效果翻倍，肿瘤消退率显着提高，为我们临床肿瘤用药提供了良好的依据。我在临床上看到，对于肿瘤性胸腔积液患者，常规化疗效果不明显。使用贝伐单抗后，胸腔积液量迅速减少。贝伐单抗用于非鳞状细胞癌胸腔积液患者，临床症状明显缓解。贝伐单抗可以进入医保，显然可以让这部分肿瘤患者受益。

厄洛替尼是第一代 TKI，也是第一个在一线使用后延长 PFS 超过 1 年的药物。它具有很强的生物活性。我国吴一龙教授曾进行过厄洛替尼二线使用的临床研究，提示厄洛替尼的疗效似乎优于吉非替尼。二是肺癌脑转移患者较多，厄洛替尼脑脊液浓度明显高于其他TKI药物。第三，厄洛替尼的主要副作用是皮疹，但与其他同类TKI相比，其肝损伤率较低。目前，厄洛替尼被广泛使用。对于确诊EGFR突变或脑转移的非鳞癌患者，我们更倾向于选择厄洛替尼作为一线治疗药物。