2.全身多发淋巴结肺炎积液怎么办？广州医科大学附属肿瘤医院

邓某，女，49岁，医院号：. 2019年1月中旬，患者出现咳嗽伴轻度胸闷，无明显诱因。最初的症状很轻微，没有被认真对待。 2019年5月中旬，患者自觉咳嗽、气短、胸闷较之前加重，后到增城区人民医院就诊。胸部CT示：右中肺斑块影，局部肺不张，双肺散在结节，未排除右胸腔积液、心包积液、肺肿瘤及肺转移。 2019年5月下旬，患者到广州市胸科医院就诊，右侧胸腔、心包积液引流，可能导致出血性胸腔、心包积液（具体不明）。治疗后，患者气短有所好转。广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科徐立群

患者于2019年6月上旬就诊。6月5日，PET-CT示：1.右中肺外侧段结节性高代谢病变，考虑为右肺癌；病灶周围阻塞性肺炎，肺不张。 2.全身多处淋巴结转移（左下颈、双侧锁骨区、双侧肺门、纵隔（第 1-7、9 组）、左腋窝、右上膈、多发结节状和团块状右膈角深面、肝胃间隙、肝门区、腹膜后区、左侧髂总血管可见局灶性放射性浓度，最大约3.2*2.3cm，CT对应部位可见肿大淋巴结影）。 3.双肺弥漫多发结节状、斑片状阴影，部分糖代谢增加，考虑多发肺内转移。 4.双侧胸膜多发不均匀增厚伴糖代谢增加，考虑胸膜转移；双侧少量胸腔积液。 5.心包局部不均匀增厚，糖代谢增加，考虑心包转移；少量心包积液； 7.左下肺部分功能不全；胆囊结石；颈胸椎和腰椎多椎体轻度骨质增生。患者入院后，相关检查有所好转，同时加减挺利大枣泻肺汤、小青龙汤、真武汤煎服。患者气短、心慌等症状进一步好转，胸腔积液、心包积液无新增加。 2019年6月10日，在CT室进行了CT引导下经皮肺肿瘤活检，过程顺利。病理报告：（右肺肿块），结合免疫组化与腺癌一致。

患者在明确病理诊断后接受了基因检测。没有发现EGFR突变，也没有靶向治疗的指征。与患者及家属沟通后，分别于2019年6月14日、7月6日、8月5日、8月29日进行了4个周期的贝伐单抗+培美曲塞+奈达铂化疗，过程顺利。完成第二周期化疗后，于2019年7月30日复查胸腹部CT。提示：右侧肺癌治疗后复查，与2019-06-10 CT定位片对比：< @1.右侧肺癌双肺多发转移。与以前相比，肿瘤缩小和减少。 2.预计右上肺和左下肺有少量炎症。 3.少量心包积液。 4.假性肝右叶囊肿。胆结石。 2019年8月1日，脑部MRI显示脑部MRI扫描及增强未见异常。患者完成第四周期化疗后，于2019年9月18日进行了胸腹部CT检查，与2019年7月30日相比，影像与之前大致相同，病情趋于稳定。

患者身体虚弱，体重约 70 公斤。他不能忍受继续化疗。因此，建议开周边方，制作水丸继续以中药为主的治疗。立即诊断：患者精神状态一般，乏力、胸闷、心慌，偶有咳嗽，正常失眠，无发热，无头晕，头痛，胸痛，气短，无腹胀腹痛。舌质沉闷，苔腻，脉细。那么方剂如下：晒干人参300克，红参150克，鹿茸胶120克，紫鹤车粉120克，黑蚂蚁200克，蜂巢200克，龟甲200克胶水、阿胶200克、壁虎200克、五谷杂粮200克、百合200克、地黄300克、山药300克、山茱萸300克、白芍150克、当归200克、三七200克、大黄200克、壁虎300克、蚕300只、水蛭克300克、蚯蚓300克、蜈蚣200条、全蝎150克、青石200克、芦笋200克、炒芥子200克、天竺黄300克、麸皮炒薏苡仁300克种子、黄连300克、人参200克、黑梅300克、肉苁蓉200克、麦冬300克、醋五味子300克、枸杞子300克、菟丝子200克、生料300克黄芪、姜黄150克、陈皮200克、150克生姜、焦山山楂150克、焦神曲150克、醋鸡内筋150克、砂仁120克、凤衣120克、黑枣300克、炙甘草300克、制水丸与上述中药合服，每次10克，每日4剂。服药2个多月后，患者自觉精神、体力、食欲明显好转，胸闷心悸等症状消失。患者一般情况持续好转，于2020年3月下旬回院复查。2020年3月24日，广州医科大学附属肿瘤医院胸腹部CT检查显示右肺癌治疗后复查，与2019-09-18的CT片对比：1.双肺纹理略增厚，原右上肺结节，大小约15* 14mm，和之前大致一样，边界不清晰，密度不均匀，周围看到一些斑驳的模糊阴影，大致和之前一样；双肺有多个小结节，与以前相比无明显变化；左下肺可见几条索状，形状模糊，与之前大致相同；肺门不扩大，双侧气道通畅。心包内可见少量积液。纵隔无占位性病变，无淋巴结肿大。胸廓形态正常，胸壁无异常变化，未见胸腔积液。 2.肝右叶囊肿，同上。胆结石。 2020年3月27日脑MRI：脑MRI扫描及增强未发现异常。随访：患者一般情况良好，体重增至80多斤，无任何不适。

注：本例患者为中年女性，诊断为左肺腺癌，双肺、心包、胸膜及全身多处淋巴结转移。病情发展到了极点，病情极为严重。无法进行靶向治疗。贝伐单抗+培美曲塞+奈达铂方案抢救化疗，病情明显好转。在患者病情稳定后，患者接受了周边药丸治疗。让我们从这个方案中的贝伐单抗和培美曲塞开始。贝伐单抗是一种重组人源化单克隆抗体，主要抑制肿瘤血管生成，属于广谱靶向药物。目前在我国获批的主要用于转移性结直肠癌和转移性非鳞状非小细胞肺癌，即多用于肺腺癌。在国内批准使用的两例中，中医辨证论治均存在阳气虚弱，在转移性结直肠癌的治疗中，贝伐单抗常与热药伊立替康联合使用。贝伐单抗的常见副作用是：皮疹、脓疱、皮肤干燥和剥脱性皮炎。目前根据NCCN指南推荐培美曲塞作为非小细胞肺腺癌的一线化疗药物，应用广泛，有效率高。常见的副作用有口腔炎/咽炎、皮疹/脱皮、头面部脓疱、便秘等症状。下面我们来看看非小细胞肺腺癌的中医辨证论治。其主要病机为脾肾阳虚，寒湿实盛。治疗原则是补肾健脾暖阳，化痰散瘀散瘀，同时调补肺气。恢复其主气，呼吸、宣、降的功能。结合上述贝伐单抗和培美曲塞的适应症和性质，不难看出中西医治疗晚期非小细胞肺腺癌的理论和临床实践有相似之处，即具有温阳之功，燥湿之道，相比较而言，中医治疗之道的内涵会更丰富，其他的证候变化在开药时也可以考虑。

贝伐单抗+培美曲塞+奈达铂化疗4个周期后患者病情趋于稳定，病灶无明显变化。考虑到继续化疗没有什么好处，患者的体质不能耐受。因此，按照一人一病一方的原则，结合患者的阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、内外、病理、诊疗方案、疗效评估等，制定了周边方剂，制成水丸治疗。处方思路如下：1.患者为女性，左肺腺癌，不吸烟，属于阳虚阴寒体质。因此，健脾、补肾、温阳、调肺气是方剂的第一原则。 )、红参、紫鹤车粉、鹿茸胶、黑蚂蚁、壁虎、阿胶、龟甲胶、谷虫、蜀地、山茱萸、山药、枸杞、生黄芪等，使元气充沛，并在同一天补充。 2.患者胸膜、心包、颈部、胸部多处淋巴结转移，符合痰浊过多、痰浊流动的特点。用青石、天竺黄、阿魏等金石、脂类、壁虎、蚕、蜈蚣、全蝎等昆虫药材效果显着。 3.肿瘤的发生发展通常有一个长期缓慢的过程。久病后瘀血多，久病难免血瘀。因此，活血化瘀也是肿瘤治疗的一个重要方面。控制肿瘤也可以减少转移的机会。其中，当归和三生大黄可以强身化瘀，生机勃勃。 4.立中州，护脾胃，这是围方必须遵循的原则。环方药材较多，尤其是石药、脂药、虫药有一定的消化不良的弊端。使用黄芪、姜黄、凤衣、醋鸡内筋、砂仁、焦山楂、焦神曲、泡姜、陈皮、黑枣等，可健脾益胃，健脾消积。 、脂质和昆虫药物转运、吸收。

综上所述，在恶性肿瘤的诊治过程中，不能排除中医可以采用手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等西医先进治疗手段。在此基础上，正确、大胆地使用中药，才能让更多的患者受益。环方药味多，疗效综合，具有多脏腑、多靶点的功效。将中药、虫药纳入环方，制成丸剂。利用影像学评价疗效，往往可以在进一步控制肿瘤的同时提高患者的生活质量。