指南中说系统治疗、二线治疗（诊疗规范和指南中没有三线治疗）

全身治疗是肝癌治疗的重要组成部分，因为大多数肝癌处于中晚期。手术可能难以完全控制肿瘤的进展，包括切除、移植和介入手术。在不适合手术的情况下，只能通过全身治疗来控制肿瘤，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。

指南说全身治疗主要针对IIb、IIIa、IIIb期的患者，但我的结论是，只要确认手术后肿瘤仍处于活动状态，并且有对肝肾功能无重大损害。但IV期患者不建议进行靶向治疗或免疫治疗，更适合支持治疗。强制靶向或免疫治疗可能有害无益。

系统治疗也分为一线治疗、二线治疗和三线治疗（诊疗标准和指南中没有三线治疗，但有一些治疗策略已经应用或现实中的实验，统一纳入三线治疗方案），在系统治疗方案的选择上，应尽量优先选择一线治疗方案。一线治疗方案评价不佳后，考虑调整为二线治疗方案，再次考虑三线治疗方案。尽量不要一开始就选择二线甚至三线治疗方案，这样很可能耽误病情。直接绕开或者放弃一线治疗方案是很可惜和不明智的，但现实中也有一些人因为各种原因直接上二线甚至三线治疗方案，效果不好，也无可奈何。下面，我将根据指南和规范的证据级别对推荐的治疗方案进行排序，并给出一些个人建议。

一线治疗方案：

肝功能A级或B级以上

1A 类证据

索拉非尼

系统化疗

乐伐替尼

多纳非尼

阿特珠单抗联合贝伐单抗 (T+A)

2A 类证据

亚砷酸注射液（砷注射液）

系统化疗联合索拉非尼

2B 类证据

乐伐替尼联合派姆单抗（药物 K）或纳武单抗（药物 O）

肝功能B级和C级（靶向药物或免疫治疗不再适用）

2A 类证据

中医辨证、支持治疗、姑息治疗

二线治疗方案：

瑞戈非尼（1A 类证据）

药物 O 或药物 K（2A 类证据）

阿帕替尼（1A 类证据）

雷莫芦单抗（限于 AFP>400，1A 类证据）

卡博替尼（1A 类证据）

（恒瑞PD-1）联合全身化疗方案（2A类证据））

药物 O 联合易普利姆玛（2A 型证据）

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上面列出的治疗计划可能有点混乱。其实所有的方案大致都是靶向药、化疗药、免疫药（PD-1）选择和排列，总的原则是联合用药方案优于单药方案，靶向药和化疗药起效更快而且更直接，而且PD-1需要很长的时间间隔才能生效，但是一旦生效，生效时间会更长，效果也会比较好。 .我将分别介绍靶向药物、免疫药物和化疗药物，最后回过头来分析指南推荐的治疗方案的优缺点和选择。

靶向药物的选择和使用

目前常用的靶向药物有索拉非尼（）、乐伐替尼、瑞戈非尼、多纳非尼、阿帕替尼和卡博替尼。最常用的三种是： 已用粗体标出，以上药物可看为一线或二线。以下是我个人的建议，供参考。

索拉非尼（多吉美）是最早获批用于肝癌的靶向药物。 2007年获得美国FDA批准，德国拜耳制药已投保。多年来，它一直作为肝癌适应症的唯一靶向药物，副作用大，疗效一般，但别无选择。但多年用药有数据支持其疗效、安全性和低廉的价格，可作为首选的一线用药。

乐伐替尼由日本卫材制药研发，2018年获得美国FDA批准，是一种较新的肝癌靶向药物。资料显示，乐伐替尼疗效明显优于多吉美，特别是对我国病毒性肝炎引起的肝癌疗效更显着，副作用少，安全性好，但缺点是价格高。如果没有重大经济困难，建议作为首选药物。

瑞戈非尼用于接受多沙伐或乐伐替尼后进展的二线治疗。 2017年获得美国FDA批准，德国拜耳制药也进入医保。当上述两种药物耐药时，可考虑换用瑞戈非尼。瑞戈非尼的缺点是副作用大，尤其是对肝功能的损害。

卡博替尼是美国 FDA 批准的二线药物。它是一种多靶点靶向药物。主要适应症是肺癌。其实这也是一种靶向用药的思路。癌症借药。

多纳非尼由国产泽井药业研发。其分子结构与索拉非尼基本相似，只是多了一个甲基。 2020年指南中仅将其纳入一线治疗。个人意见是由于索拉非尼。 的用药实践时间较长，两种药物的疗效基本相似。个人还是比较推荐索拉非尼作为一线药物。

阿帕替尼是恒瑞医药研发的小分子抗血管生成靶向药物。它的主要应用是胃癌，但在实践中，很多医院的医生直接使用阿帕替尼+卡瑞利珠单抗作为一线治疗方案，为什么，因为这两种药物来自恒瑞医药，其余的我就不多说了。个人认为不妥，阿帕替尼+卡瑞利珠单抗最多是指南中的二线治疗方案。我对恒瑞研发的药物没有意见，甚至我认为恒瑞是中国最好的药物研发公司。阿帕替尼和卡瑞利珠单抗也是国产的优秀药物。我父亲用的是恒瑞。雷的 PD-1。但是医学应该为病人服务，而不是为了利润。

另外，一些肿瘤科也推荐安罗替尼、拉罗替尼等广谱靶向药物在临床试验中的靶向药物，但我个人的意见是先尝试一线和二线药物。再说一遍。

靶向药物的特点是起效直接、起效快，最快2周就能判断是否有效。

免疫药物的选择和使用

药物就不详细介绍了，大致按优先顺序排列：

阿特珠单抗联合贝伐单抗（T+A）>O药>K药>恒瑞PD-1>新地

T+A药物是2020年最新的研究成果，已经获得美国FDA的批准，试验数据显示疗效优于以往所有治疗方案，这是一个非常令人振奋的消息。但同时，该方案也是治疗费用负担最大的方案。此外，消化道出血的副作用也需要非常小心。建议做胃镜，观察胃壁静脉曲张，再决定是否使用。

O药和K药是T+A方案出来前数据最好的PD-1。进一步对比，O药作为单药略好于K药，但在联合乐伐替尼的情况下，K药+乐伐替尼的数据更好，也是常被提及的“可乐联合”。基本上是T+A出来之前的顶级系统治疗，也是非常推荐的治疗方案。

卡瑞珠单抗（恒瑞PD-1）是目前国内治疗肝癌最好的PD-1，数据略逊于O和K药。医保，除了表皮血管瘤的副作用，其他 PD-1 没有。 更差，但更便宜，而且有医疗保险。

PD-1响应的整体等待时间会比较长，不能指望注射后立即看到效果。一般至少需要2个月甚至更长的时间才能看到效果。当然，也有极少数人是被天性选中的。一段时间后，它们会引起严重的免疫反应，通常是持续发烧。退烧后发现各项指标和图像都有很大的改善，甚至CR，这种情况很少见。另外，一旦免疫反应结束，PD-1会需要更长的时间才能生效，会获得比较好的效果，否则就无效了。因为PD-1需要等待很长时间才能得到响应，所以更换PD-1的频率并不高。这也意味着首次选择PD-1要非常谨慎。转化成本高于靶向药物。结合患者的实际情况和家庭经济情况，选择适合患者的药物。

以上免疫药物均属于PD-1。此外，还可以选择PD-L1、CAR-T和胸腺法。作用原理与PD-1不同，但也属于免疫治疗的范畴，但两者都不是入门指南，只能作为三线方案，目前在部分医院推荐使用。建议仍然基于指南推荐的方案，如果无效，将重新考虑。

化疗药物的选择和使用

目前的选择是全身化疗和亚砷酸注射（砷注射液）。我个人的观点是，肝癌是一种特殊的癌症，化疗药物的代谢最终还是要靠肝脏。我们应该高度重视化疗对肝脏的损害。个人建议首选非化疗。如果要选择化疗，也是推荐的。严格遵循指南推荐的方案，不要尝试指南中未提及的方案。

全身治疗总结

从医院专家和患者对治疗方案的总体选择来看，总体推荐的治疗方案为：

T+A 方案；

乐伐替尼+K药的“可乐组合”，K药可以考虑换成O药或恒瑞PD-1；

以上两个选项是首选。

在靶向药物的顺序上，药物可以按照索拉非尼/多纳非尼→乐伐替尼→瑞戈非尼→其他靶向药物的顺序进行测试，也可以在开始测试。直接使用乐伐替尼。

如果因医院、患者自身情况或经济因素不便选择首选方案，则尽量选择指南推荐的一线方案，尤其是二线甚至三线——首次治疗不建议使用一线方案。

这篇文章的内容其实挺复杂的。以上内容很难全面地写出来。以后有需要我会修改更新的。

让我们一起为我们所爱的人做这件事。