恶性胸腔积液的诊断和诊断并有效控制恶性胸腹腔积液

恶性胸腔积液是晚期癌症最常见的并发症之一。它也可以作为恶性肿瘤的首发症状，或肿瘤治疗后复发的症状出现。恶性胸腔积液可起源于原发性胸膜恶性肿瘤、胸内肿瘤或胸外肿瘤，经血行、淋巴或直接播散。

虽然所有恶性肿瘤均可引起恶性胸腔积液，但统计显示，75%左右来自肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤，约7%找不到原发灶。转移性腺癌是最常见的病理类型，原发性胸膜的恶性胸腔积液为恶性间皮瘤。

无论恶性胸腔积液的来源如何，一旦被发现，患者预后较差，生存时间一般不到6个月，严重影响患者的生活质量。因此，对恶性胸腔积液的正确诊断和有效控制具有重要的临床意义。

恶性胸腔积液的发生机制

正常情况下，胸腔和腹腔内有少量液体，起润滑作用，其产生和吸收处于平衡状态。恶性胸腔积液是指胸腔内存在肿瘤细胞。

转移性恶性胸腔积液通常由邻近肿瘤直接浸润引起，例如肺、乳腺和胸壁恶性肿瘤。肿瘤瘤栓引起脏层胸膜功能障碍，或肿瘤经血管转移至脏层胸膜，阻碍胸腔积液的回流和吸收，导致胸腔积液。

如果淋巴管因淋巴结的侵袭而受损，也会出现乳糜胸；血管内皮生长因子介导的毛细血管通透性增加也是恶性胸腔积液的原因之一。

肿瘤患者胸膜腔内无肿瘤细胞，但有非肿瘤直接引起的胸腔积液，如纵隔肿瘤浸润、支气管阻塞、放疗、肺梗死及上腔静脉综合征等， 20%～30%的非霍奇金恶性淋巴瘤和霍奇金恶性淋巴瘤合并胸腔积液称为“恶性胸腔积液”。大多数霍奇金淋巴瘤是由于胸导管阻塞引起的“恶性胸腔积液”；大多数伴有胸腔积液的非霍奇金淋巴瘤为T细胞型，由肿瘤直接浸润胸膜引起。

恶性胸腔积液诊断

恶性胸水的诊断一般通过患者的病史、体格检查、胸水生化检查、细胞病理学检查和影像学检查来确诊。患者常出现呼吸急促、咳嗽和活动受限等症状。大多数腺癌来源的恶性胸腔积液没有胸痛，而60%的胸膜间皮瘤患者有持续的钝性或局限性胸痛。

影像检查

X线侧位片可检出50ml胸腔积液，表现为肋膈角消失，沿胸壁呈半月形影。大量胸腔积液可表现为对侧纵隔移位。

胸部超声可检测到高达 5 ml 的胸腔积液，可用于胸腔穿刺术或导管放置。表现为低回声胸膜增厚，边界不规则，有时因胸腔积液中存在细胞碎片而出现不均匀。

怀疑恶性胸腔积液时，应行胸部、肾上腺、肝脏CT检查，寻找原发肿瘤，明确肿瘤转移范围。 CT诊断的特异性为22%-56%，敏感性为88%-100%。具体表现为胸膜环状增厚、胸膜结节样改变、脏层胸膜增厚大于25px和纵隔胸膜受侵。等等。

胸膜间皮瘤表现为叶间胸膜受累，胸膜广泛增厚，表现为“波浪状”结节，有时伴有钙化。

胸腔积液检查与分析

目前，超声定位引导下胸腔积液胸腔穿刺或置管后常规进行生化和脱落细胞学检查。

恶性胸腔积液主要为渗出液。国外使用的“”标准包括LDH、胆固醇和蛋白质含量的检测。

恶性积液细胞计数通常大于 50%（大于 85% 提示结核性胸膜炎、结节病或淋巴瘤），伴有红细胞和嗜酸性粒细胞增多。生化检测显示蛋白质增加（>3g/L），LDH增加（>/L），pH和糖含量降低。

胸腔积液中肿瘤标志物的检测，如CEA、DNA非整倍体等，可为诊断提供一定的帮助。

胸膜活检

对于未经细胞学证实的胸腔积液患者，可考虑进行胸膜活检。据报道，应用胸膜活检针诊断胸膜间皮瘤的特异性为31%，诊断腺癌的特异性为69%。采用CT或超声引导胸膜活检，敏感性可达86%-100%，特异性可达86%~100%。 100%。

外科和内科胸腔镜胸膜活检近年来也逐渐应用于临床。

恶性胸腔积液的治疗

穿刺引流和腔内封闭引流

胸腔穿刺简单、快速、安全，但对于晚期肿瘤患者，这种方法只能缓解症状72小时，需要反复穿刺。

胸腔置管封闭引流是以胸腔穿刺术为基础，在胸腹腔内插入引流管，外置引流袋引流。该方法减少了穿刺次数，便于后续腔内注射，是目前临床常用的方法。

药物

药物治疗是目前恶性胸腔积液最重要的方法。全身给药达到了低的局部药物浓度并且是无效的。局部用药可达到较高的药物浓度和较小的毒副作用，故较为常用。腔内药物主要包括：

硬化剂：将硬化剂注入胸腹腔可引起炎症，促进纤维蛋白沉积，使脏器壁层的胸膜粘连，从而控制胸腔积液的生长。常用滑石粉、四环素及其衍生物、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素2等。主要不良反应为高热、疼痛、急性呼吸窘迫综合征等。 2010 年 BTS 指南指出，在使用硬化剂之前，通过腔内注射 3 mg/kg（最大）利多卡因可以缓解疼痛。

化疗药物：常用铂类、氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素、依托泊苷。据报道，顺铂联合热灌注治疗肺癌所致胸腔积液的有效率为83%，患者耐受性良好。

生物反应调节剂：常用白介素、香菇多糖、沙培灵、高分子金黄色葡萄球菌、细胞毒等。据报道IL-2治疗胸腔积液的总有效率为76.7 %，IL-2联合顺铂治疗恶性胸腹腔积液和心包积液的有效率92.3%。

中药制剂：常用榄香烯乳剂、华蟾素、布氏油乳剂、康莱特等。据报道，单用榄香烯胸腔内注射治疗胸腔积液有效率77.6 %。

基因治疗：p53基因的异常表达与50%以上恶性肿瘤的发生发展有关。研究人员观察到重组人p53腺病毒联合顺铂腔内注射治疗进行性恶性胸腹水，有效率达63%。

抗肿瘤新生血管药物：VEGF在恶性胸腔积液的形成中起重要作用。有报道腔内抗VEGF抗体贝伐单抗联合顺铂或单用顺铂引起恶性胸腔积液。贝伐单抗联合顺铂的有效率为83%，而顺铂组为50%。

手术治疗

胸腔镜胸膜固定术：内科胸腔镜和电视胸腔镜手术 (VATS) 已广泛用于胸膜固定术。多项研究表明，胸腔镜喷洒滑石粉治疗MPE的成功率在77%~100%之间。

胸膜切除术及胸腹腔分流术：胸膜切除术死亡率高（10%-19%），并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭。胸腹腔分流术(PVS)用于治疗难治性胸腔积液，术后患者可能会出现分流管腔阻塞、血栓形成等并发症。

总结

目前，恶性胸腔积液的诊断和治疗取得了很大进展，尤其是影像学检查、胸腔积液生化分析和细胞病理学检查的进展。随着分子生物学的飞速发展，特别是靶向药物为恶性胸腔积液的治疗开辟了新的治疗方法。相信在不久的将来，新技术、新药必将给恶性胸腔积液患者带来更大的福音。