转移性乳腺癌可以用21基因来检测 晚期乳腺癌只能用单药治疗吗

在今年的权威医学指南中指出，全球肿瘤学家临床治疗手册——NCCN更新了乳腺癌治疗的理念，这次更新涉及到一些最新的治疗决策，可以解读乳腺癌患者关注的常见问题。

乳腺癌确诊后要不要做21基因检测？

在以往的治疗理念中，初诊乳腺癌患者可能需要做21基因检测，根据检测结果决定是否需要化疗，并知道复发风险。基因检测成本高，不同地区或医院收费不同，所以整个检测费用近万元。是否做21基因检测已经成为很多乳腺癌患者的疑问。

在本次指南更新中，对于激素受体(HR)阳性、淋巴结阴性和HER2阴性的乳腺癌患者，以及肿瘤> > 0.5cm的患者，21基因检测可推荐为I类，TAILOPx研究显示，激素受体(HR)阳性、淋巴结阴性和HER2阴性的乳腺癌患者，如果其21基因检测的复发评分在10-25之间，术后可能不会接受化疗。本次更新将免除部分符合条件的乳腺癌患者化疗，避免化疗引起的严重不良反应；另一方面也让乳腺癌患者的治疗越来越精准。

绝经前乳腺癌患者需要卵巢抑制吗？

卵巢功能障碍(OFS)是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素来治疗乳腺癌。促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者卵巢功能抑制的首选常用药物，主要包括戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林。

但是所有绝经前乳腺癌患者都要有卵巢抑制吗？

根据SOFT和TEXT研究分析，卵巢功能抑制对复发风险较高的绝经前乳腺癌患者，尤其是35岁以下的患者影响最为显著。我国专家建议GnRHa辅助内分泌治疗疗程为5年，这也提示年轻乳腺癌患者术后坚持完成卵巢功能抑制治疗。

新靶点PIK3CA的基因检测首次写入指南

人们可能对PIK3CA基因不熟悉。PIK3CA基因与淋巴结转移和肿瘤大小的关系表明，PIK3CA基因突变在判断肿瘤恶性程度中起主要作用。尤其是在激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者中，PIK3CA是一个强有力的预后因素。III期SOLAR-1试验评估了特异性PI3K抑制剂alpelisib和氟维司群联合治疗激素受体阳性的晚期乳腺癌患者伴PIK3CA突变。与安慰剂组相比，无进展生存期差异为7.4个月。2019年5月，FDA批准将PIK抑制剂alpelisib与氟维司群联合治疗激素受体阳性、HER2阴性、PIK3CA突变的晚期绝经后乳腺癌患者。

因此，NCCN指南建议激素受体阳性和HER2阴性的乳腺癌患者可以进行PIK3CA基因检测。对于HER2阴性的伴PIK3CA突变的绝经后乳腺癌患者，推荐使用阿普利西联合氟维司群作为1级。

晚期激素受体阳性乳腺癌患者只能单药治疗？

随着内分泌治疗的应用，内分泌治疗中的耐药性成为亟待解决的问题。为了克服耐药性，许多靶向药物都取得了效果。包括CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂和PIK抑制剂。过去，晚期激素受体阳性患者采用单药治疗。最新的NCCN指南建议CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗应作为一线或二线治疗。与单纯内分泌相比，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂可延长一线激素受体阳性的晚期乳腺癌患者的无病生存期。总的来说，晚期激素受体阳性乳腺癌患者的治疗方案不再仅仅是单一药物的选择，而是进入了内分泌治疗结合靶向治疗的时代。

如何使用PARP抑制剂？

ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA丢失和修复，促进肿瘤细胞凋亡，从而增强放疗和铂类化疗的疗效。奥拉帕利(Olaparib)是国内首个口服PARP抑制剂，用于治疗卵巢癌。然而，奥拉帕利在2018年被FDA批准用于治疗BRCA基因突变和HER2阴性的转移性乳腺癌患者。

另一种PARP抑制剂Talazoparib也被证明能显著延长BRCA基因突变乳腺癌患者的无进展生存期。因此，它已被美国食品和药物管理局批准用于治疗有害或疑似有害的BRCA突变、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌患者。成为第四个被批准的PARP抑制剂。

在本指南中，对于HER2阴性的乳腺癌患者，适用上述两种药物，在考虑化疗时，强烈建议患者进行种系BRCA基因检测。