NintedanibWigardt能否预防PD1引起的间质性肺炎？

　　PD1/PDL1治疗相比化疗虽然具有低毒的优势，但是却会引起特有的免疫相关性不良反应，严重者可致命。免疫相关性肺炎是较常见的免疫性不良反应。近期有文献报道，一例患者在反复出现PD1治疗引起间质性肺炎后，使用尼达尼布后竟还能安全的用回免疫治疗，实在神奇。一78岁男性患者，既往吸烟，确诊为晚期（IV期）鳞状细胞肺癌，同时还伴有间质性肺炎。胸部CT显示，右肺上叶的肿瘤原发灶被毛玻璃阴影样癌性淋巴管包围及胸膜下网状阴影（间质性肺炎）。由于患者无任何结缔组织疾病的相关症状和自身抗体产生，也无接触可诱发慢性过敏性肺炎，或家族遗传、药物源性肺炎相关病史，因此考虑患者间质性肺炎可能属于常规肺炎。

　　患者于20XX年5月一线接受白蛋白紫杉醇+卡铂化疗，治疗4周期后疾病进展，遂用PD1单抗K药（keytruda,pembrolizumab）治疗。虽然2周期后肺部病灶缩小，但是CT现实双侧肺毛玻璃样阴影，且血清KL-6水平增加（反映肺泡上皮和间质的损伤程度），确诊为K药引起肺炎。患者使用泼尼松龙（PSL）30mg/天控制，病变好转，201X+1年4月泼尼松龙逐渐减量至2.5mg/天。

　　由于脑部出现癌性转移病灶，患者进行立体定向放疗与口服替吉奥（TS-1）作为三线治疗，但疾病再次进展。同时20XX+1年8月左肺下叶出现蜂窝病灶，确诊为特发性肺纤维化（动态影像学显示为典型的间质性肺炎发展过程，并且患者也无其他病因的证据）。对药物引起肺炎进行密切观察后，患者选用PDL1单抗T药（阿特珠单抗，atezolizumab）作为四线治疗，不过用药1周期后又出现亚急性间质性肺炎。于是泼尼松龙重新加量，肺炎得到缓解，KL-6再次降低。随后，患者使用尼达尼布（抗血管多靶点药）治疗特发性肺纤维化。在使用尼达尼布（200mg/天）和泼尼松龙（5mg/天）下进行密切观察后，患者再次使用T药。3个用药周期后，患者情况稳定，并未再次出现药源性肺炎恶化的情况。最终患者因脑膜转移而死亡。

　　1. 患者本身在治疗前就已经存在间质性肺炎，用PD1/PDL1时更容易引起药物相关性肺炎和肺纤维化，事实证明确实如此，因此有自身免疫性疾病患者慎用免疫治疗。

　　2. 患者在治疗全程一共出现两次PD1引起肺炎，都使用了泼尼松龙控制。不过，在第二次药物相关性肺炎（T药引起）出现后，使用尼达尼布成功让患者再次使用T药治疗，并且再也未出现药物相关肺炎。研究者认为，这个合并特发性肺纤维化的肺癌患者，极有可能是尼达尼布起到了预防T药引起间质性肺炎发生的作用。

　　3. 尼达尼布预防PD1引起肺炎可能与其治疗特发性肺纤维化（IPF）的作用有关，它是一种小分子多受体酪氨酸激酶（RTKs）和非受体酪氨酸激酶（nRTKs）抑制剂，能抑制PDGFR-α和PDGFR-β、FGFR 1-3、VEGFR 1-3、FLT3，其中FGFR,PDGFR和VEGFR与IPF发病机制有关。尼达尼布竞争性地与这些受体的ATP结合，阻断细胞内纤维细胞（代表IPF重要发病机制）的增殖、迁移和转运信号的传导，起到治疗IPF的作用。此外，尼达尼布与多西他赛联合，还具有一定的抗肿瘤作用，可以用于非小细胞肺癌的后线治疗。

　　免疫相关间质性肺炎是免疫检查点抑制剂（PD1/PDL1）治疗独有的不良反应，而且发生率并不低（临床试验发生率为接近5%，3级以上为0-1.5%，不过最近真实世界研究显示发生率可以达到19%）。免疫性肺炎的发生不仅会对肿瘤患者雪上加霜，影响治疗的同时还大幅打击患者体质，严重者甚至可致命，一旦发生必须赶紧处理。如有需要，请咨询海外医疗医学顾问：或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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