原发性肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）临床医师参考

肺癌患者脑转移发生率高，预后差，自然生存期短。近年来，随着外科手术、放疗和内科治疗水平的不断提高，肺癌脑转移患者的治疗选择越来越多，生存时间也得到了延长。为及时反映国内外肺癌脑转移治疗的新进展，进一步提高肺癌脑转移患者的规范化治疗水平，中国医师协会肿瘤科分会和中华医国际交流促进会组织专家编制了《中国肺癌脑转移治疗指南（2021版）》，供临床医生参考。

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心2019年公布的统计数据，2015年我国肺癌新发病例约7万例，发病率为57.26/10万，居恶性肿瘤发病率之首；2015年我国肺癌死亡人数约为603.10,000人，死亡率为45.87 / 100,000，居恶性肿瘤死亡率之首。肺癌最常见的远处转移之一是脑。肺癌脑转移患者预后较差，自然平均生存时间仅为1～2个月。外科的飞速发展，放疗技术和医学治疗为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择。我国IV期原发性肺癌的治疗水平不断提高，提高了肺癌脑转移患者的生活质量。，延长生存时间。为进一步规范我国肺癌脑转移患者的治疗，中国医师协会肿瘤学分会、中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织全国专家编撰《中国肺癌脑转移诊疗专家共识（2017年版）》

一、流行病学特征

脑转移瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑转移最常见的部位是大脑半球，其次是小脑和脑干。脑膜转移不如脑实质转移常见，但预后较差。近年来，随着肺癌发病率的上升，诊疗技术的不断发展，延长了患者的生存时间，肺癌脑转移的发病率和诊断率也逐年上升。肺癌脑转移的发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌和结直肠癌。20%~65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，这是最常见的脑转移类型。每种组织学类型的肺癌脑转移发生率存在差异。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果 (SER) 数据库的长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌 () 患者中，从肺腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌的比例分别为 11%、6% 和 12%。小细胞肺癌（SCLC）患者初诊时脑转移发生率为10%，诊治时为40%～50%，存活2年以上的患者中60%～80%有脑转移，从而影响 SCLC 患者的生存和生存。生活质量的重要因素之一。每种组织学类型的肺癌脑转移发生率存在差异。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果 (SER) 数据库的长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌 () 患者中，从肺腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌的比例分别为 11%、6% 和 12%。小细胞肺癌（SCLC）患者初诊时脑转移发生率为10%，诊治时为40%～50%，存活2年以上的患者中60%～80%有脑转移，从而影响 SCLC 患者的生存和生存。生活质量的重要因素之一。每种组织学类型的肺癌脑转移发生率存在差异。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果 (SER) 数据库的长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌 () 患者中，从肺腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌的比例分别为 11%、6% 和 12%。小细胞肺癌（SCLC）患者初诊时脑转移发生率为10%，诊治时为40%～50%，存活2年以上的患者中60%～80%有脑转移，从而影响 SCLC 患者的生存和生存。生活质量的重要因素之一。

二、 临床表现

肺癌实质内转移和脑膜转移的临床表现有其共同特点和特点。

(一）脑实质转移

脑实质转移瘤的临床表现主要包括常见的颅内压增高和特定的局灶症状和体征。

1. 颅内压增高：颅内压增高的症状和体征主要是头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除了这三个主要症状外，还可能出现复视、黑蒙、视力减退、头晕、精神萎靡、意识障碍、大小便失禁、脉搏缓慢、血压升高等症状。症状通常会逐渐恶化。当转移性肿瘤是囊性或瘤内中风时，会发生急性颅内压升高。

感觉性失语症、混合性失语症和命名失语症；（６）视野损害：枕叶、顶叶、颞叶深部肿瘤因视辐射受累引起对侧同象限视野缺损或对侧偏盲。感觉性失语症、混合性失语症和命名失语症；（６）视野损害：枕叶、顶叶、颞叶深部肿瘤因视辐射受累引起对侧同象限视野缺损或对侧偏盲。

丘脑转移可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧感觉丧失和/或刺激，对侧不自主运动，情绪和记忆障碍。

小脑转移瘤的临床表现：（１）小脑半球肿瘤：爆炸性语言、眼球震颤、患侧肢体协调和运动障碍、患侧肌肉张力减退、腱反射减慢、易倾倒患侧、等；（２）小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳，行走困难，站立时向后倒；（３）肿瘤阻塞第四脑室早期出现脑积水和颅内压提高性能。

大多数脑干转移瘤有交叉麻痹，即病灶一侧周围脑神经麻痹，对侧肢体中枢麻痹和感觉障碍。转移性肿瘤的位置可以根据受损的脑神经进行定位。例如，肿瘤位于中脑为第三颅神经麻痹；肿瘤位于第5、Ⅵ、VII、VIII脑神经麻痹的脑桥内；Ⅻ 对于颅神经麻痹，肿瘤侵犯延髓。

(二）骨转移

由于肿瘤细胞浸润部位不同，缺乏特异性，脑膜转移患者的临床表现往往复杂多样，有时难以与脑实质转移引起的症状和毒副作用区分开来。治疗原发肿瘤；部分患者因颈肩痛进行性加重而被诊断为脑膜转移。

尿失禁）等；（４）如果伴有脊膜播散，还可能出现脊髓和脊神经根刺激，这也有助于诊断脑膜转移，如神经根痛、节段性感觉缺损、四肢麻木、感觉共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。

三、 辅助检查

1. 头部磁共振（MRI）：典型脑转移瘤，MRI平扫可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿。增强扫描后，可以看到更明显的增强。增强 MRI 比增强 CT 对小病灶、水肿和脑膜转移更敏感。它在肺癌脑转移瘤的诊断、疗效评价和治疗后随访中具有重要作用，应作为首选的影像学检查方法。

2.头部计算机断层扫描（CT）：CT平扫时，脑转移瘤多为等密度或低密度，少数为高密度病灶。典型脑转移瘤增强CT增强明显，周围可见水肿。CT对于肺癌脑转移瘤的诊断、疗效评价及治疗后随访具有重要意义。有头颅 MRI 禁忌症的患者应进行 CT 检查。

3、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT可以评价肿瘤与正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，也可以发现原发肿瘤。由于正常脑组织对18F-脱氧葡萄（18F-FDG，简称FDG）的摄取量较高，因此FDG PET-CT对脑转移瘤，尤其是小脑转移瘤不敏感。应结合头颅MRI或增强CT扫描。提高检出率。

4、腰椎穿刺脑脊液检查：腰椎穿刺可测量脑脊液压力，采集脑脊液，进行脑脊液常规、生化和细胞病理学检查。细胞学发现，脑转移患者，尤其是脑膜转移患者，脑脊液压力和蛋白质含量可能升高。肿瘤细胞可以确诊。5、血清肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（-１）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等）。SCLC具有神经内分泌特征，可能存在胃泌素释放肽前体（）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）和嗜铬蛋白A（CgA）异常升高。上述肺癌。相关血清肿瘤标志物可作为辅助指标，监测疗效和病情变化。6.分子病理学检测：对于腺癌或其他含腺癌成分的肺癌，应在病理诊断的同时常规进行表皮生长因子受体检测。(EGFR)基因突变、间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因和ROS1融合基因检测。如有必要，转染重排（RET）融合基因，鼠肉瘤病毒致癌基因（KRAS），小鼠肉瘤样过滤毒素致癌同源物B（BRAF）基因突变，人表皮生长因子受体2（HER-２）基因突变，神经营养受体酪氨酸激酶（NTRK）融合基因的分子检测，间充质转化 (MET) 基因扩增和 MET 基因外显子 14 跳跃缺失突变。脑脊液标本细胞病理学诊断后，若发现肿瘤细胞，则取肿瘤细胞的脑脊液标本和（或）无细胞脑脊液上清液作为基因检测标本。

四、治疗

(一）治疗原则

肺癌脑转移患者的治疗应以脑转移的全身治疗为主，包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRT）、药物治疗等多学科综合治疗。其目的是治疗转移性病变，改善患者的症状和生活质量，最大限度地延长患者的生存时间。

(二）手术治疗

与药物治疗和放疗相比，外科手术具有以下优点：（１）完全切除转移灶可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激；（２）获取肿瘤组织，以确认病理诊断；（３）手术切除所有肿瘤可达到局部治愈。

(三）放疗

1. WBRT：WBRT 是脑转移瘤的主要局部治疗方法之一。可缓解肺癌脑转移患者的神经症状，提高局部肿瘤控制。

2. SRT：脑转移SRT包括SRS、分次立体定向放射治疗（FSRT）和超分段立体定向放射治疗（HSRT）。

(四）内科治疗

1.脑转移患者的化疗：虽然传统观点认为化疗药物由于其分子量大、携带电荷，难以穿透血脑屏障（BBB）对颅内转移灶发挥抗肿瘤作用电荷，易于与白蛋白结合。化疗仍然是脑转移患者重要且不可或缺的综合治疗手段之一。

2、SCLC脑转移患者的化疗：化疗是SCLC脑转移患者综合治疗的有效方法。含铂类依托泊苷或伊立替康二药方案是SCLC患者的标准一线全身化疗方案，对颅内转移也有一定疗效。

3、分子靶向治疗：靶向治疗是脑转移患者的重要治疗手段。

4、抗血管生成药物：贝伐珠单抗是一种针对血管内皮生长因子（VEGF）的重组人源化单克隆抗体。贝伐单抗联合化疗对非鳞状脑转移患者安全有效。

5、免疫治疗：免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（PD-１）和程序性死亡受体配体1（PD-L１））对肺癌脑转移有一定的治疗作用。

6.鞘内注射：鞘内注射是将药物直接注入蛛网膜下腔，增加脑脊液中药物的浓度，从而杀死肿瘤细胞。

(五）对症治疗

肺癌脑转移患者常伴有颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐等症状。颅内高压患者是肿瘤急症。首先，积极给予脱水和利尿治疗，以降低颅内压。可供选择的药物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松，可以减轻脑转移患者的脑水肿，提高生活质量，但不能改善预后。二是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗。因为抗癫痫药物不能降低无癫痫症状的非小细胞肺癌脑转移患者癫痫发作的风险，它们通常仅用于有癫痫症状的患者，而不是预防性使用。有明显头痛的患者可以通过对症缓解疼痛进行治疗。

五、预后

在分级预后系统（GPA）的基础上，根据不同原发肿瘤脑转移的差异，进一步提出了诊断特异性GPA（DS-GPA）。在DS-GPA中，肺癌脑转移的预后因素包括年龄、评分（KPS）、颅外转移和脑转移的数量。具体评分标准见表1。患者的中位OS为0～1分，1.5～2分，2.5～3分，3.5到4分是3.02、5.49、9.43和14.78个月；0～1分，1.5～2分，2.5～3分和3.5～4分 SCLC患者的中位OS为2.79、4.90、7.67 和 17. 05 个月。和SCLC脑转移患者的中位OS分别为7.0和4.9个月。

六、跟进

肺癌和脑转移患者应定期随访和检查。检查方法包括病史、体格检查、血清肿瘤标志物检查、影像学检查等，频率一般为治疗后每2～3个月随访1次。病情变化时随时就诊，以便根据病情变化采取相应的诊疗措施。

原始来源

中国医师协会肿瘤科分会。中国肺癌脑转移治疗指南（2012年版）。中国肿瘤学杂志，卷。43, No. 3, 2012. Sin J , 2021, Vol. 43、3号