鞍旁脑膜瘤立体定向放疗被推荐为一线治疗提供参考

脑膜瘤是常见的颅内肿瘤之一，起源于脑膜上皮蛛网膜细胞，也可起源于罕见的非脑膜组织。约80%为良性（WHO I级），17%~25%为侵袭性（WHO分级Ⅱ、Ⅲ级）。大多数脑膜瘤是由于占位效应或功能障碍而发现的；随着人们健康观念的提高，意外发现越来越多。

目前，鞍旁脑膜瘤手术风险高，总切除率低，复发率高。有研究认为，切除程度是影响肿瘤复发的主要因素。近年来，随着放射治疗的发展，影像学发现的鞍旁脑膜瘤立体定向放射治疗已被推荐为一线治疗。本文总结了副杆菌脑膜瘤的最新治疗进展，为临床治疗提供参考。

1.解剖学

蝶鞍一侧又称为蝶鞍副区，位于蝶鞍外侧，包括垂体柄、视神经管、海绵窦、前床突、岩斜区和腔。鞍旁结构没有准确的定义，鞍区远端、蝶骨嵴和斜坡是否属于鞍下区也不清楚。鞍旁区有丰富的神经血管结构，是颅底重要的解剖区。更复杂的结构主要是海绵窦和空腔。海绵窦是位于蝶鞍两侧的不规则腔隙状结构，跨越前中窝基底部，内含颈内动脉和丰富的静脉血管。

2.流行病学和症状

脑膜瘤起源于脑膜上皮蛛网膜细胞，是一种常见的中枢神经系统良性肿瘤，其中鞍旁脑膜瘤约占15%。大多数鞍旁脑膜瘤生长缓慢，早期不易发现。当症状出现时，肿瘤已经侵犯了颅神经、血管甚至颅骨，使肿瘤难以治愈。不同部位的脑膜瘤可引起神经受累的特定症状。

海绵窦脑膜瘤可引起动眼神经麻痹；腔室脑膜瘤可引起三叉神经分布区的感觉减退或神经痛；海绵窦侧壁和蝶骨翼内侧的脑膜瘤可伴有癫痫、头痛、神经认知功能障碍、语言障碍等症状；前床突和鞍上脑膜瘤可导致视力下降；岩斜脑膜瘤可累及外展神经、面神经或听神经，引起相应的神经麻痹。

3.神经病理学

病理检查可以确定肿瘤的性质、类型和分期。WHO将脑膜瘤分为3类15种类型。脑膜瘤位于颅底中线，多为良性脑膜瘤（WHO I级），但少见分泌性脑膜瘤和恶性脑膜瘤，如透明细胞脑膜瘤，多见于鞍旁，女性多见。脑膜瘤有基因突变，主要是非2型神经纤维瘤病基因（2型，NF2)突变和NF2突变。

鞍旁脑膜瘤的非NF2突变主要包括肿瘤坏死因子受体相关因子7（ctor 7,）、Krüpper样因子4（Krüpper-like 4、KLF4)、v-akt小鼠胸腺瘤病毒癌基因） 1（V-akt-like 1、ATK1)等，由多种互不相容的机制驱动。KLF4是分泌性脑膜瘤的标志物，以腺体分化为特征。虽然是WHO I级脑膜瘤，容易引起局灶性脑水肿和癫痫。NF2突变在脑膜瘤中很常见，在WHO III级恶性脑膜瘤中NF2突变的比例更高。研究表明，脑膜瘤是甲基化的，化生水平为与患者的预后密切相关，甲基化分为6种类型，而鞍旁脑膜瘤多为良性甲基化，预后良好。

4.治疗

4.1 保守治疗

目前多数学者认为除无症状的鞍旁脑膜瘤外，可选择保守治疗。在大多数情况下，建议手术或放疗。但鞍旁脑膜瘤的自然病程与凸面脑膜瘤不同。53例海绵窦脑膜瘤随访10年，发现无症状患者10年后仍无症状，83%的肿瘤无生长。因此，认为即使发生动眼神经麻痹，大多数海绵窦脑膜瘤仍然存在。保守观察是可行的。

4.2 手术治疗

手术仍然是治疗鞍旁脑膜瘤的主要方法，但需要充分评估手术风险，才能使患者受益。床突和海绵窦脑膜瘤的切除主要采用翼点或扩大翼点入路。如果肿瘤为弥漫性，也可采用额颞眶颧入路和扩大的中颅窝入路，根据开颅方法的不同进入海绵窦。入路可选择外侧入路、上入路或下入路。

对于位于岩斜区和腔内的脑膜瘤，可选择前翼点入路、外侧-前部乙状窦入路或颞下入路，可选择后后入路乙状窦入路。对于鞍结节、蝶骨平台、鞍状膈脑膜瘤，可根据肿瘤情况和术者的经验选择翼点入路、关键椎间孔入路、单侧额下入路、眶上入路、半球间入路和经鼻内镜入路。

鞍旁脑膜瘤的完整切除受肿瘤分级、位置、质地、是否侵犯骨骼、是否包围重要神经血管等多种因素影响。研究表明，脑膜瘤切除程度和病理结果是术后复发的独立危险因素。因此，争取肿瘤全切除是减少术后复发的重要手段。充分的术前影像学评估，了解肿瘤浸润程度及肿瘤与颈内动脉、颅神经的关系。术中必要的骨切除，如蝶骨嵴、前床突、岩尖等，以扩大手术空间，阻断肿瘤血供，

术中早期明确颈内动脉位置，是减少颈内动脉意外损伤的重要步骤，也是肿瘤全切除的基础。术中超声、术中导航、术中MRI的融合有助于减少颈内动脉损伤，为肿瘤全切创造条件。因此，应根据肿瘤的位置选择手术入路，以最大限度地暴露肿瘤和保护神经血管，在减少并发症的同时尽可能多地切除肿瘤。

4.3 放疗

脑膜瘤及其术后残留肿瘤组织可采用放射治疗，主要包括普通放射治疗、离子束治疗和立体定向放射治疗。WHO I级非侵入性脑膜瘤术后残留组织可定期复查；对于侵袭性WHO I级脑膜瘤、WHO II级脑膜瘤（包括透明细胞脑膜瘤）和WHO III级脑膜瘤，需要全身放疗。

4.3.1 离子疗法

它是一种特殊类型的放射治疗，包括中子、质子和碳离子。与传统光子疗法相比，离子疗法具有剂量分布更佳、毒性更低、整体经济成本更低、能保护病变周围神经组织结构等特点。由于离子固有的物理特性，离子束治疗特别适用于结构复杂的鞍旁脑膜瘤。

海绵窦非恶性脑膜瘤的等离子放射治疗，剂量范围为：WHO Ⅰ级中位剂量59 Gy，WHO Ⅱ级54~70.2 Gy，影像诊断患者的中位剂量为57 Gy，6年随访显示总体控制率为96%，但WHO分级仅为50%。陈等人。据报道，治疗 WHO III 级脑膜瘤的中位剂量增加到 72 Gy。结果显示，中位生存时间为28个月，未出现与辐射相关的神经系统疾病。离子放射治疗是一项快速发展的技术，在难治性脑膜瘤的治疗中具有广阔的前景，但需要额外的前瞻性试验来量化离子束放射治疗和常规光子治疗的疗效。

4.3.2 立体定向放射治疗（SRS）

对于直径或体积不超过 3 厘米的脑膜瘤，建议使用 SRS。对于鞍旁，主要用于海绵窦和腔内脑膜瘤。对视神经旁的WHO I级脑膜瘤也有很好的疗效。不同学者对SRS的治疗剂量有不同的理解。等待12-16 Gy的剂量，如果靠近神经和脑干，则减少剂量。

金等人。报告了 8-17 Gy 边缘剂量的良好结果。等。报道了 SRS 治疗颅底脑膜瘤 255 例。中位随访时间为 78 个月，中位剂量为 14 Gy，10 年无进展生存率分别为 96% 和 79%。赵戈等。报道增加剂量对肿瘤控制率没有显着差异，但并发症会加重或增加。与开颅手术相比，SRS的新发神经麻痹或放射性坏死等并发症相对较少，但对颅神经损伤的症状没有影响。放疗后仍存在肿瘤远期复发风险，恶变风险尚不清楚。

4.4 化疗

侵袭性和恶性的鞍旁脑膜瘤具有很高的复发风险，通常无法通过手术和放疗治愈。学者们对脑膜瘤尝试了多种化疗方法，但由于脑膜瘤多为生长缓慢的良性肿瘤，很难区分化疗药物对肿瘤的作用。-等。据报道，复发性脑膜瘤对卡麦角林治疗反应良好，主要机制是通过激活多巴胺受体。有学者报道生长抑素类似物奥曲肽通过抗血管内皮生长因子治疗脑膜瘤有效。进一步研究证实，奥曲肽联合伊维莫司治疗侵袭性和复发性脑膜瘤具有重要意义。

另一项研究表明，血管内皮生长因子特异性单克隆抗体贝伐单抗可以缩小脑膜瘤的体积，延长无进展生存期。等。报道称，舒尼替尼（一种血管内皮生长因子受体抑制剂）治疗进行性非典型和间变性复发性脑膜瘤的II期临床研究表明，其可延长无进展生存期，但毒副作用较大。

脑膜瘤的靶向治疗也在研究中，主要针对非 NF2 突变，例如 ATK1 突变。研究发现，WHO III级脑膜瘤免疫检查点程序性死亡配体-1（cell-1，PD-L1)）高表达。Li等人的研究表明，对PD-L1/PD-1通路的免疫检查点抑制剂可抑制高级别脑膜瘤的生长，欧洲神经肿瘤学会（EANO）不推荐特定药物治疗脑膜瘤，而美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐三种治疗脑膜瘤的药物。包括α-干扰素、生长抑素受体激动剂和血管内皮生长因子抑制剂。

对于手术和放疗效果不佳的鞍旁脑膜瘤，可尝试上述药物治疗。综上所述，鞍旁脑膜瘤解剖结构复杂，手术空间有限，侵犯血管、神经、骨骼的脑膜瘤不能完全切除，辅助放疗可延长切除不全患者的生存期。

近年来，内镜手术在治疗鞍旁病变方面取得了较好的效果，但手术并发症并未减少。经颅手术仍是治疗鞍旁病变的主要方法。影像学确诊的鞍旁脑膜瘤可选择放疗或姑息治疗，而恶性的鞍旁脑膜瘤则需要术后积极全身放疗。随着脑膜瘤基础研究和免疫反应研究的发展，可能有可能找到治疗鞍旁脑膜的有效药物。

资料来源：刘涵、连海伟、刘仁忠。鞍旁脑膜瘤诊治研究进展[J]. 中国临床神经外科杂志, 2021,26(05):374-376.