哪些药医保是不能报销的？（深度好文）

几年前，一位讲不标准普通话、神奇解读古诗的老教授在网络上走红。他就是华中师范大学文学院的戴建业。

走红后，戴教授开始上节目、讲课、做直播、逛穴位。他还被质疑“浑身铜臭，失去文人精神”。

然而，很多人不知道的是，他“疯狂赚钱”的背后，是妻子高昂的医疗费用。当时，他的妻子患有肺癌，癌细胞已经转移到脑部。她正在服用靶向药，每月的药费是人民币。

药价谈判后，该药从2018年开始被纳入医保目录，但即使医保报销后，患者每月的药费仍需在4590元至9100元左右（报销比例因地而异） ）。对于普通家庭来说，这仍然是一大笔钱要花。

很多人认为有了医保就可以高枕无忧了，看病就不用花钱了。这是对医疗保险的巨大误解。家里任何看过医生或住院的人都知道健康保险的限制性。今天就给大家介绍一下哪些药品和医疗保险是不能报销的。

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B类和C类药物

目前，市场上的药品可分为A类药品、B类药品和C类药品。其中，只有甲类药品和乙类药品列入医保目录，可以通过医保报销，丙类药品只能全额自费。

那么，医保目录中包括了多少种药品呢？目前在用的2020版全国医保药品目录共有2800个药品。我国药监局官网显示，生产药品有26万余种，这意味着99%以上的药品需要我们自掏腰包。

其中一些自付费用非常昂贵。例如，用于治疗小儿脊髓性肌萎缩症的诺辛根钠每次注射费用为 700,000 美元。第一年需要注射6次，共计420万次。之后，每年都需要注射终生服药。

知乎上一位网友的表弟有这个病。为了治好病，家里已经卖掉了房子和车子，大人的工作也丢了。

另外，即使是医保目录中的药品，也只有甲类药品可以100%报销，但是这类药品的数量很少，只有600、700种，剩下的2000种属于B类药品，需要按比例报销，承担部分费用。

顺便说一句，医保目录不是一成不变的。药品纳入医保后，一段时间后可能会从目录中删除。

前几天看到一个案例。一名妇女患有乳腺癌，需要服用氟维司群。她是2017年加入医保的，没想到只用了2年，这个药就退出了医保。目录，她只能被迫改变她的穿着。另一种医保药来曲唑，用了没多久也退出医保，自付费用一下子涨了10倍。

她认识一位有同样经历的病人。服用药物拉帕替尼后，两年后从医保名单上消失。

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不适合指示

有哪些适应症？也就是药物的治疗范围。只有药物“用对了”，医保才会报销。如果一个药物被标记为治疗高血压，如果它被用于治疗其他疾病，比如癌症，那么医疗保险是不会报销的。的。

比如我前面提到的那个患乳腺癌的女人，当时有一种对她非常有效的化疗药物，叫做贝伐单抗，但是这种药是给转移性结直肠癌患者开的，所以她的医保是不能报销的。

另外，还有一种药，因为是给肾癌患者开的药，她只能自费全部买了。本来，如果她有可以报销的医疗保险，她只需要自掏腰包支付800元，但如果不报销，她就得花8000多元。

后来，她的癌症发生了骨转移，她需要一根骨针，但因为这种药只能报销严重的骨质疏松症和骨癌，所以她还是自费买了药。

但是癌症本身会到处转移，所以一种抗癌药可以同时治疗A癌和B癌是很正常的，但是没有办法做到。

不仅如此，医保对治疗阶段也有限制。比如，抗癌药瑞戈非尼只有“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线治疗、胃肠道间质瘤三线治疗”的医保报销。二、三线治疗是指在第一轮治疗后进行的分期治疗。

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超过用药时间

一些药物和医保报销会限制治疗天数或疗程，如曲妥珠单抗用于HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，医保限制12个月内的费用。利妥昔单抗治疗淋巴瘤时，医保只报销8个疗程内的费用。

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联合用药限制

有些药物是联合使用的。例如，有一种名为 的口服蛋白酶体抑制剂。医生通常将其与来那度胺联合使用来治疗多发性骨髓瘤患者，但医疗保险只报销其中一种药物的费用。

而有些药物单独使用时是医保不报销的，比如水溶性维生素，只有与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物联合使用时才能医保报销。

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限制人群

与右旋布洛芬口服液一样，它仅针对儿童报销，成人不报销。

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成分限制

有些成分是医保不报销的，所以所有含有该成分的药品都不能报销。比如“麝香”、“牛黄”，含有这些成分的药品是不能报销的。

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进不去医院的药

有些药品虽然有医保，但不能入院，患者只能到外面的药房购买。在这种情况下，医疗保险无法报销。还记得无锡肺移植患者住院期间外购药品花费52万的案例吗？

出现此问题的原因有多种。

1）医院不赚钱，也缺乏卖药的动力。过去，医院可以赚取大约 15% 的药品销售佣金。后来，为了减轻昂贵的看病负担，国家取消了加药。现在医院没有钱卖药，甚至还要补贴。因为药品管理、储存和运输成本非常高，万一工作人员不小心弄坏了药品，或者医院进了太多药品导致过期，损失会非常大。

2）医院可以配备的药品数量有限。比如三级医院，国家允许的药品数量在1500种左右。这意味着，如果要推出一种新药，很可能会排除其他药物，但有些药物覆盖的人很少，可能1000万人中只有1、2人会使用它。人们，显然，这不符合大多数人的认知。

3）药品比例。是指药品费用占医疗费用总额的百分比。例如，在一些医院，药品的比例不能超过30%，即为某个病人开出元的医药费，其中药品的费用不能超过5000元。这是医保部门。为公立医院设定的考核指标之一，也是为了减轻医疗费用和医保基金的沉重负担。如果超过一定比例，医院就会受到惩罚，最终会落在个别医生身上。以下是知乎上一位医生的匿名吐槽：

4）医疗保险限额。医保基金拨给医院的金额是有限的。如超出金额，超出部分由医院自行承担。如果有盈余，剩余的部分将作为医院的收入。有的很贵，用的人很特别。医院通常不愿意入太多药，因为很容易超出医保金额，医院就得自己擦屁股。

其中，药品比例和医保限额是医院没有购买药品动力的最大原因。虽然政策规定纳入医保的药品不受这两个限制，但实际上很多医院还是会面临来自医保部门的压力，所以也不敢引进昂贵的医保药品。

但令人惊讶的是，药品纳入医保却不纳入医院的情况非常普遍。据8:00建文报道，2018年至2019年，肿瘤创新药纳入医保目录的比例仅为15%。%~25%。可见，如果只靠医保，普通人不花钱看病几乎是不可能的。

这就是为什么我建议大家除了医保外，还要补充商业医疗保险。如果条件有限，可以配置几百万的医保，但一定要选择能覆盖社保外用药品的产品。

不过在我们能力范围内，我建议大家配置中高端医保，尤其是高端医保，不仅可以报销昂贵的靶向药和外包药，还可以报销新药在国外，但在中国没有。选择全球最好的医疗资源和项目，保障金额可达数千万元。如果说疾病比作寒冷的冬天，那么社保是一件经不起冰冻的细长袖，而医疗保险则是一件大棉袄，可以让人们在寒冷的冬天里穿行。

事实上，医保之所以如此“求索”，也是不得已而为之。毕竟要覆盖的人太多，只能是“覆盖面广，安全性低”。想要更好更全面的医疗保险，只能通过商业医疗保险来实现。