因胸痛首次入院，左肺下叶肺癌怎么办？！

本病例为一名40岁女性，因胸痛首次入院。她被诊断出患有左肺下叶肺癌，伴有双侧肺、胸膜和骨转移。分期是具有外显子突变的IVA期。她接受了 EGFR-TKI 吉非替尼治疗。，后来因不良反应换成奥希替尼。17个月后，患者病情进展，产生耐药性，并被纳入免疫联合靶向联合化疗治疗的临床研究。治疗一段时间后，患者出现脑膜浸润伴MET扩增。经奥希替尼和西沃替尼治疗后，患者肿瘤缩小，脑膜浸润消失，相关头部症状明显缓解，

案例介绍

图1 CT图像

图 2 2021 年 6 月的图像

图3 2021年6月MRI影像

图4 2021年7月头部MRI影像

图 5 2021 年 7 月和 9 月胸部 CT

图 6 2021 年 7 月、9 月和 10 月的头部 MRI

患者仅 40 岁，就诊时为晚期肺腺癌（IVA 期），双肺、胸膜和骨转移，需要尽快治疗。因患者EGFR外显子21突变，接受第一代EGFR-TKI吉非替尼治疗，但出现无法耐受的皮肤反应，换成第三代EGFR-TKI奥希替尼。奥希替尼治疗后，患者肿瘤逐渐缩小至稳定，未见肺内或胸膜转移，其余肿瘤影像学评估无进展。

然而，对靶向治疗总会有不可避免的抵抗。奥希替尼治疗 17 个月后，患者病情进展，患者被纳入免疫联合靶向联合化疗治疗的临床研究。 ± 联合训练 + 美曲塞 + 顺铂治疗。不幸的是，在免疫治疗不到一个月后，患者出现脑转移，并出现头晕、恶心、频繁呕吐等不良反应，随后出现意识模糊、行为异常和意识丧失。危急。

基因检测发现患者伴有MET扩增，于是进入另一项临床研究，接受奥希替尼联合MET-TKI西沃替尼治疗。一周后患者出院，后续治疗（CT影像）患者肿瘤缩小，其余肿瘤影像学评估无进展，脑膜浸润消失，无进展生存期（PFS）大约是在随访后 6 个月。

案例提供者

李鹏教授：EGFR靶向治疗终究难逃耐药“魔爪”，精准治疗成为破局关键

在我国，肺癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首。严重威胁人民健康。肺癌包括非小细胞肺癌（）和小细胞肺癌（SCLC）。近年来，随着分子生物学技术的飞速发展和不同肿瘤驱动基因的发现，癌症的治疗进入了靶向治疗时代。精准治疗的前提是精准诊断，因此分子检测在中国也发挥着重要作用。

在这种情况下，患者最初被诊断为晚期，并且有 EGFR 外显子 21 突变。给予相应的靶向治疗，患者病情稳定。然而，患者并没有逃过“靶向治疗必然导致耐药”的口头禅，经过17个月的治疗，病情有所进展。

近年来，免疫治疗成为肿瘤领域的热点。对于靶向耐药的患者，免疫疗法能否带来益处？不幸的是，进入免疫治疗临床研究的患者很快出现脑膜浸润，随后出现意识模糊、行为异常、意识丧失和紧急情况。

由于患者出现 EGFR-TKI 耐药，因此了解耐药突变非常重要。据了解，EGFR-TKI的获得性耐药突变非常复杂，包括EGFR二次突变，如突变；绕过激活，如MET基因扩增、HER2扩增或突变等；也可以转换为 SCLC [1]。

患者基因检测结果显示外显子突变和MET扩增。他有幸参加了 EGFR-TKI 联合 MET-TKI 的临床试验。短短一周时间，患者病情稳定，顺利出院。.

精准检测是肺癌精准治疗的一大助力。从这个案例可以看出，精准检测给患者带来的好处是巨大的。即使患者已经处于脑膜浸润的晚期，基因检测仍然可以提供治疗。方向。同时也建议，对于接受EGFR-TKI治疗的患者，进展后应及时进行MET驱动基因检测，选择合适的方案（如MET-TKI萨瓦替尼）或纳入临床。尽快研究。

专家评论

姜日成教授：联合方案可克服MET二次扩增，对脑转移有效

与 SCLC 相比，患者在诊断时通常有脑转移。研究表明，脑转移患者预后较差。即使采用全脑放疗，患者的总生存期也只有3～6个月[2]。如果没有有效的治疗，肺癌脑转移患者的生存期可能不到1个月[3]。

在这种情况下，患者的病情可以说是起伏不定，患者在第一次诊断时就出现了多处转移。EGFR-TKI治疗进展后，进行了免疫治疗，但免疫治疗无效。同时脑转移伴有脑膜浸润。情况非常危急，基因突变为EGFR No.21。外显子突变伴随着MET扩增。经西沃替尼联合奥希替尼治疗后，患者转机出院。

如果说基因检测能帮助医生指出治疗方向，那么 MET-TKI 就是为患者在治疗方向上铺平道路。近年来，对MET-TKI的研究层出不穷，其中以其优异的疗效备受关注。

在奥希替尼耐药后的 MET 扩增方面，研究[4]提出，在奥希替尼耐药后，MET 扩增患者（17 例）接受奥希替尼 80 mg QD + 300/600 mg QD 治疗，7 例患者可达到客观缓解[均为部分缓解（PR）]，治疗目标缓解率（ORR）为41%，所有达到缓解的患者均继续接受治疗。该研究将继续按计划招募约 30 名患者，最终疗效数据将于 2022 年第四季度公布。

在脑转移方面，2021年6月发表在The 上的一项研究[5]显示，21%的入组患者有脑转移，治疗的ORR为47%，疾病控制率（DCR）为 93%，中位 PFS 为 6.9 个月。据悉，本研究脑转移患者入组比例是同类药物临床研究中最大的，研究中无一例患者发生脑转移，3例患者脑部病变达到PR水平，这间接反映了萨瓦替尼对打破血脑屏障的作用。

该患者有幸参加了的临床试验，并接受了EGFR-TKI和MET-TKI 的双靶点治疗。他的病情稳定了，出院了。作为国内首个自主研发的创新药，萨瓦替尼于2021年6月获批上市，开启了中国MET靶向治疗癌症的新纪元。随着未来临床研究的不断推进，斯沃替尼的使用有望扩展到MET扩增型肺癌（包括脑转移瘤）患者，以及胃癌等其他实体瘤中MET基因突变的患者和肾癌。预后改善的治疗相信MET扩增的患者未来会有更好的治疗选择。

案件审查专家

姜日成教授

天津医科大学附属肿瘤医院肺肿瘤科主任医师、博士生导师

天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤精准检测与转化中心副主任

中山大学肿瘤学博士，哥伦比亚大学/马里兰大学肿瘤学博士后

学术的

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员

天津市抗癌协会肺癌专业委员会青年委员会副主席兼秘书长

中国研究型医院协会肿瘤学专业委员会常务委员

北京肿瘤学会肺癌专业委员会常务委员

北京市癌症预防学会免疫治疗不良反应管理委员会常务委员

中国研究型医院协会精准医学与肿瘤MDT专业委员会肺癌组成员

中国医疗卫生国际交流促进会肿瘤内科分会会员

北京医学奖基金会肺癌医学青年专家委员会委员

案例提供者

李鹏教授

医学博士、副主任医师

天津医科大学附属肿瘤医院脑肿瘤科

中国抗癌协会神经肿瘤学专业委员会委员

天津市抗癌协会神经肿瘤专业青年委员会主任委员

天津市医师协会多学科诊疗专业委员会第一届专业委员会委员

天津市医学卫生协会首届显微外科与微创外科专业委员会常务委员

参考：

[1]., D., Pao, W. & , L. to TKIs in：来自肺。Nat Rev Clin 11, 473–481 (2014).

[2]。文登虎,刘杰,张宏峰,非小细胞肺癌脑转移分子诊断标志物的研究进展[J]. 临床和实验病理学杂志。2021;37(5)

[3]。李璇，张国平，潘汉成，靶向药物治疗肺癌脑转移瘤的疗效[J]，中国现代医生，Vol. 59，第 12 期，2021 年 4 月

[4]。LV、韩 JY、安 MJ 等。加在 EGFR-、MET-、非细胞肺上 EGFR：从 a、open-、1b [J]. , 2020, 21(3): 373-386.

[5]。JK, GC, Shu CA, et al. PD-L1, , and to in with MET 外显子 14 肺[J]. ,2018,29(10):2085-2091.