靶免治疗时代，肝癌转化治疗的研究和探索

以“T+A”（阿特珠单抗+贝伐单抗）为代表的靶向免疫疗法的问世，改变了晚期肝癌的治疗模式。肝癌的转化治疗带来了前所未有的机遇，对肝癌转化治疗的研究和探索正在如火如荼地进行。【肿瘤资讯】特邀北京大学肿瘤医院邢宝才教授、山东省肿瘤医院赵雷教授、中国医科大学第一附属医院邵海波教授、华中同济医学院附属同济医院邹艳梅教授科学技术大学。进行全面的讨论。

访谈题目：靶向免疫治疗时代，肝癌转化疗法探索蓬勃发展

cCR≠pCR，转化治疗后是否需要手术评估为CR，视具体情况而定

邢宝才教授：如果患者在转化治疗后评价为CR，您会如何选择后续治疗？是手术治疗还是非手术治疗，如全身治疗或其他方式？选择的依据或考虑是什么？

邹艳梅教授：CR的评价要看是按照0.1的标准还是标准来判断。如果通过早期转化治疗实现影像学下真正的CR，我个人对是否进行手术持保留意见。如果肿瘤组织按标准已经坏死，几乎没有存活的肿瘤细胞，我认为这种情况还是需要手术的。总的来说，我认为只要患者身体状况允许，在转化成功的早期就应该积极进行手术，不一定要达到0.1标准的临床完全缓解（cCR）或pCR状态。

邢宝才教授：我想补充几点：

首先，什么是CR？使用哪种成像方式评估 CR？CT评价的CR不一定是CR，应通过磁共振成像确认。CR的判断很关键，会对后续的治疗产生很大的影响。

二是尽量避免追求CR。CR不是转化疗法的目标和方向。如何避免追求CR？即评估周期要合理，一般为9周，治疗强度越强，评估周期越短。另外需要强调的是，影像学下的CR不是分子水平的CR，可能达不到pCR，cCR并不代表肿瘤已经完全消失。当然，如果是0.1标准评估的CR，可以考虑继续原方案治疗。但如果是按照标准评估的CR，是选择手术还是继续原有治疗，我觉得还是要看手术的难度和风险。

赵雷教授：cCR永远不能完全等同于pCR，但是如果cCR可以结合一定的指标和检查方法来高度提示pCR，比如MRD的液体活检检测、肿瘤标志物、PET等，是非常有意义的. 如果达到真正的cCR，是否进行手术取决于患者的个体情况。

邢宝才教授：未来我们可以进行这样的探索：对于经过术前评估确定为pCR并达到cCR的患者，分析其特点，积累足够大的样本后总结出CR患者的特点尺寸。达到pCR的可能性很高，为判断患者未来是否需要手术提供参考。

免疫3.0时代，靶向免疫结合局部治疗为转化治疗带来更多可能

邢宝才教授：目前肝癌转化治疗常用的局部治疗方法有HAIC/TACE、选择性内放疗、放疗等。免疫治疗时代，新的全身治疗药物及相关联合疗法给肝癌的转化治疗带来了哪些变化？有哪些探索和前景？

邵海波教授：目前，肝癌的转化治疗备受关注，治疗方法也很多。不同的患者应给予个体化治疗。其中，肝动脉灌注化疗（HAIC）与全身治疗相结合非常有效。在2021年的ESMO会议上，我们中山大学肿瘤医院公布了一项研究的数据。HAIC联合TKI和PD-1抑制剂的ORR高达70%~80%，转化率高达20%。效果非常显着，入组患者多为Ⅲ期及以上患者。HAIC的优点是因为没有栓塞，肿瘤与周围组织的粘连较轻，对手术的不利影响小。

经导管动脉化疗栓塞（TACE）与全身治疗，尤其是免疫治疗也有协同作用。

选择性内放射治疗是刚进入国内的一种治疗方法，价格相对昂贵，放射性药物也比较难获得。其优点是放射栓塞后，荷瘤肝段会因放射作用迅速缩小，剩余的正常肝脏会在短时间内代偿性生长，为手术治疗提供更多的剩余肝体积。

总而言之，我们将在 MDT 讨论期间与外科医生合作，为患者选择最合适的选项，并提供转换切除的机会。

邹艳梅教授：根据我们的经验，外照射对瘤栓的控制有很大的贡献，特别是对于主瘤栓或合并分支瘤栓的肝癌患者，转化治疗中对瘤栓的放疗是非常非常有效的。 . 必要的。在HAIC或TACE的基础上，结合放疗和靶向免疫，可以起到全身和局部治疗的效果。

肝癌的转化治疗包括手术转化和肿瘤生物学“双重转化”的含义。在肿瘤生物学的转化中，以T+A为代表的靶向免疫治疗发挥了相当大的作用，不仅提高了ORR，而且有利于长期生存。未来，肝癌的转化治疗还有很多方向有待探索，包括筛选受益于靶向免疫治疗或联合局部治疗的优势人群。此外，靶向免疫治疗也将向一线新辅助治疗和辅助治疗推进。如何筛选受益患者是一个亟待解决的问题。

邢宝才教授：2019年以前，肝癌的治疗主要是局部治疗。2019年之后，各种全身治疗药物如潮水般涌入。请问邹教授，在为患者选择治疗方案时，您如何看待全身治疗和局部治疗？谁是基石，谁是补充？

邹艳梅教授：我个人认为在肿瘤降期方面，局部治疗的降期率应该优于靶向免疫治疗。当然，靶向免疫疗法还是有一定优势的。至于全身治疗和局部治疗的基石是什么，我认为从短期疗效来看，局部治疗仍然是基石，但从肿瘤生物学行为的变化来看，全身治疗才是基石。

邢宝才教授：2019年靶向免疫治疗进入肝癌领域后，我认为全身治疗应该是基石。与HAIC和TACE相比，患者对全身治疗的耐受性更好，应优先考虑全身治疗。在全身治疗的基础上，如果患者身体状况良好，可以结合局部治疗，即免疫3.0靶免疫联合局部治疗。我特别想听听邵教授的观点。对于有机会进行转化治疗的潜在可切除患者，如果采用免疫3.0方案，联合HAIC或TACE的转化率会更高吗？

邵海波教授：HAIC的循证医学还不是很充分。我的感觉是单独使用HAIC的效果非常有限。如果要用于转化治疗，在患者选择方面：首先，我会选择肿瘤负担重的肿瘤，肿瘤大，血供特别丰富的患者，因为这些患者对这些患者的反应会非常非常严重。单独使用TACE，会对后续治疗产生不利影响；第二，晚期患者，肿瘤侵入门静脉直至VP2甚至VP3 HAIC是首选，因为从转化的角度来看，TACE对门静脉癌栓的影响非常非常有限。在我的临床实践中，在这样的人群中使用HAIC加靶向免疫治疗的患者中，大约有一半成功转化，甚至部分患者达到 pCR。HAIC是一种很有潜力的治疗方法。对于肿瘤早期，肿瘤负荷不是很大，血供非常丰富的患者，我可能更喜欢TACE。TACE与HAIC相比的优势之一是患者的耐受性更好，只需一次插管。HAIC就像化疗一样，每次输注46~48小时，需要连续治疗4~6个疗程，很多患者难以坚持。

邢宝才教授：肝癌的转化治疗才刚刚起步，经验还不够。未来需要大家共同努力，积累数据，总结成果，创造更高水平的循证医学证据，让这种治疗更有说服力。

更多精彩话题，请扫描下方二维码

观看完整的采访