单抗/帕尼单抗的治疗手术切除灌肠图像

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治疗

手术切除

左上图为钡灌肠图，其余为降结肠肿瘤侵犯腹壁和肝曲肿瘤侵犯胆囊2个病灶的术中情况

结肠癌的主要治疗方法是通过剖腹手术或手术切除结肠癌的原发肿瘤和淋巴结。可切除病灶的手术选择有：

息肉切除术/局部切除术（仅限 T1 小病灶）；

部分或全结肠切除术；

结肠癌的全身治疗

恶性乙状结肠肿瘤的术中显微图像

NCCN 指南建议转移性或晚期结肠癌患者考虑接受新辅助化疗。对于不可切除或医学上不能手术的肿瘤，可以进行化疗±放疗、序贯手术±术中放疗/化疗。

对于II期结肠癌，辅助化疗的潜在价值需要进一步讨论。

常用的化疗方案包括但不限于：

奥沙利铂/亚叶酸/5-FU() 或 +/帕尼单抗/，每两周一次；

奥沙利铂/() 或+贝伐单抗，每 3 周一次；

/亚叶酸钙/5-FU () 或加用贝伐单抗/西妥昔单抗/帕尼单抗/阿伯西普/雷莫芦单抗，每 2 周一次。

治疗

图中为直肠腺癌腹会阴切除大体标本，箭头表示肿瘤已侵犯肌层

直肠癌的管理更复杂，因为它更容易复发，预后更差，需要多学科专家团队的支持才能取得更好的效果。

主要考虑的是手术的目的（治愈性或姑息性），功能变化的考虑；保留肛门的意愿；参与放疗和化疗策略。

手术切除

直肠癌的主要治疗方法也是手术切除原发肿瘤。手术方式的选择要根据肿瘤的位置和范围以及是否存在高危因素（如切缘阳性的可能性、淋巴/血管侵犯、周围神经侵犯、低分化组织学等）。

程序包括：

某些特定T1肿瘤的息肉切除术/局部切除术；

对于部分临床分期为T1N0的患者，可进行经肛门局部切除/经肛门内镜微创手术（TEM，如上图）；

全直肠系膜低位前切除术；

对于不能保留肛门括约肌的患者，可以进行全直肠系膜腹会阴切除术（永久性人工肛门）。

图为全直肠系膜腹会阴切除术中情况

全直肠系膜低位前切除获得的直肠腺癌大体标本

直肠癌的放化疗

图a：增强CT显示升结肠可疑肿瘤病灶（向下箭头）；结肠旁淋巴结肿大，考虑转移；右侧可见肾积水，考虑为肿瘤所致。 B图中的箭头显示了脾曲中的肿瘤病变。

NCI 指出，新辅助放化疗是所有 II-III 期直肠癌的标准治疗选择，但术后放化疗也是一种选择。

对于T3-4，或淋巴结阳性（II/III期）患者，术后同步放化疗也是标准治疗。

通常推荐的同步放化疗方案包括但不限于：

卡培他滨+放疗或5-FU+放疗；

或或单药卡培他滨继以卡培他滨+放疗；

5-FU+序贯放疗或卡培他滨序贯+放疗；

5-FU+放疗或卡培他滨+放疗序贯或。

复发性和转移性疾病

粘液性腺癌腹膜转移的术中影像

转移性结直肠腺癌的治疗也需要多学科合作。最常见的转移是肝、肺和腹膜。结肠癌发生腹内转移的概率较高，而直肠癌发生腹外转移的概率较高。

此外，病理亚型与腹膜外转移的发生率也存在相关性：结直肠腺癌主要转移至肝脏，而粘液性腺癌和银环细胞瘤通常转移至腹膜。

阑尾粘液腺癌穿孔示意图

一些特定的粘液腺癌很容易穿透到腹膜表面；这些病变通常需要减瘤手术+术中热疗来控制。

对于局部复发和/或肝和/或肺转移的患者，应通过多学科讨论做出决定。部分治愈的患者可进行手术切除。

下图显示了一名单肺转移患者通过图像引导的 IMRT 实现了代谢完全缓解。

图 A：治疗前患者的 PET/CT 扫描；图 B：辐射剂量分布；图 C：放疗后 3 个月的 PET/CT 显示完全缓解；图 D：6 个月后的 PET/CT 未显示复发迹象，但可见放射性阴影（白色箭头）。

预后、预后因素和生存率

对于任何大肠癌患者，TNM分期都可以预示患者的预后。

不良预后因素还包括：

/穿孔;

CEA血浆水平升高；

有其他高危特征（阳性切缘、淋巴血管侵犯、周围神经侵犯、低分化）。

患者生存期与疾病分期密切相关。总体来看，大肠癌患者的5年生存率可达65%以上。

大多数结直肠癌患者死于远处转移。

局部和控制性疾病患者的5年生存率为90.1%，区域性疾病患者为70.8%，转移性疾病患者为13.1% .

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