2017年第一次国家医保准入谈判将创新激励定位在临床疗效创新

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自2017年首次全国医保准入谈判以来，治疗重大疾病的创新药快速纳入医保目录已成为现实。在医保准入谈判中，创新激励定位于临床疗效创新。评审组专家不仅关注谈判药物的新结构、新靶点、新机制，更关注药物的临床状态和参保患者的临床获益等疗效创新价值. 评审组专家将协商的药品与医保目录中的参比药品进行比对，并评估无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）等核心疗效指标是否存在显着差异和重大突破，以确保有限的医疗保险。资金帮助投保的患者最大限度地提高他们的利益。

在一项全球多中心III期临床研究[1]中，与培美曲塞+铂类双药化疗组相比，奥希替尼治疗可显着延长EGFR-TKI治疗失败后发生突变的非小细胞肺癌（）超过 2 倍的 PFS（10.1 个月 vs 4.4 个月）；奥希替尼显着降低了 70% 的疾病进展风险。因此，奥希替尼在上市的第二年（2018年）就进入了国家医保谈判目录。

2017年首次推出奥希替尼时，患者每天的治疗费用为1700元。2018年，医保谈判出现了一轮降价。随着2019年9月奥希替尼获批用于EGFR突变一线治疗，大家都在关注。将一线治疗纳入医保让人充满期待。不负众望，2020年12月国家医保调整，奥希替尼一线适应症正式纳入医保，二线适应症续签成功，奥希替尼自付费用每天的治疗费降到了35-60元左右（北京市区）。

表1 2020年12月28日公布的全国医疗保险目录

图1 奥希替尼已全面纳入医保

来自欧洲的药物经济学研究[2]表明，奥希替尼需要至少降低30%才具有成本效益（图2）。奥希替尼在欧洲的年治疗费用为131,997欧元（约为每日治疗费用） 3000元），我国一线适应症进入医保后的每日治疗费用约为35-60元（以北京城镇职工医保/城乡居民医保报销政策为例），即相当于欧洲部分国家治疗费用的1%-2% 可见，在被纳入国家医保目录后，奥希替尼一线治疗的可及性和效益均处于世界领先地位。

图2 EGFR-TKI一线治疗EGFR突变的成本效益可接受曲线（欧洲）

随着奥希替尼一线治疗纳入医保报销，临床治疗实践必将迎来重大变革。过去，大部分患者通常出于报销原因选择使用第一代EGFR-TKI，耐药后再选择奥希替尼。然而，无论是在临床试验还是现实世界的研究中，都发现绝大多数EGFR突变患者在使用第一代EGFR-TKI治疗耐药后，无法再使用第三代EGFR-TKI。在研究[3]中，使用第一代EGFR-TKI的患者中，只有46%的患者在耐药后接受了二线治疗，其中只有43%的患者检测到突变并最终使用了奥希替尼。结合欧洲、亚洲和美国的真实世界研究，

现在奥希替尼一线治疗纳入医保报销，所有患者都有机会尽快使用奥希替尼。而研究[3]表明，一线奥希替尼在晚期EGFR肺癌患者中的中位OS为38.6个月，是唯一具有显着OS获益的EGFR-TKI。与众多联合方案相比，一线治疗可选用奥希替尼，副作用更少，疗效更好，生活质量将大大提高。面对如此优秀的数据，也给了我们一个重要的提醒：奥希替尼越早使用越好。

患者最关心的另一个问题是TKI耐药。如果奥希替尼也耐药怎么办？在一线奥希替尼治疗的研究中 [3]，最常见的耐药机制包括 MET 扩增（15%）和 EGFR 突变（7%）。其余包括 (7%)、HER2 扩增/突变 (3%)、-ALK (1%)、(3%)、KRAS (3%) 和细胞周期基因变化。奥希替尼二线治疗研究中最常见的突变 [1] 是 EGFR 获得性突变（21%）和 MET 扩增（19%），其中 EGFR 获得性突变占主导地位（15%）。其他包括细胞周期基因改变 (12%)、HER2 扩增 (5%)、(5%)、癌基因融合 (4%) 和 (3%) 等。

可以发现，一线治疗耐药的主要原因是MET扩增，二线治疗中EGFR突变耐药的比例更高。最新研究结果[4]显示，多线治疗对奥希替尼耐药的MET扩增患者仍有30%的客观缓解率（ORR）和5.4个月的PFS，西沃替尼可延缓奥希替尼耐药的时间。其他与奥希替尼耐药后治疗相关的研究也在积极开展中。相信未来更多的联合方案可以最大限度地延缓奥希替尼的耐药时间（图3）.

图3 奥希替尼耐药后解决方案概述

审稿人

于金明教授

参考：