脑膜转移比脑实质转移更为难处理，软脑膜治疗效果不令人满意

EGFR 突变肺癌患者比其他类型肺癌患者更容易发生脑转移。脑转移瘤的出现将极大地影响患者的生活质量和生存期，在我们的临床治疗过程中必须引起重视。在肺癌脑转移患者中，脑膜转移比脑实质转移更难治疗。晚期脑膜转移患者的生存期往往只有 3-9 个月。对于脑膜转移患者，目前的治疗手段有限，而奥希替尼和奥希替尼是目前靶向药物中入脑能力强的两类药物。然而，与脑实质相比，软脑膜的治疗效果仍不能令人满意。

患者为 56 岁中国男性，2013 年确诊后接受了手术，随后进行了辅助化疗。2016年发生胸部淋巴结转移和脑转移，在香港一家医院接受治疗。基因测试揭示了一个经典的突变。根据当时的医疗条件，该患者首先接受了第一代靶向药物吉非替尼治疗，标准剂量为qd。治疗一年后，2017年，患者活动能力下降，脑转移进展，出现脑膜转移。再次进行基因检测，没有发现基因。患者接受了脑实质3处病灶的立体定向放射治疗和脑膜转移瘤的全脑放射治疗。患者拒绝后续化疗，接受吉非替尼联合PDL1单克隆抗体治疗。在短暂的早期效果后，患者的 CEA 肿瘤指数迅速增加，从 2017 年 10 月的 26 ng/mL 增加到 12 月的 149 ng/mL。PET-CT 也检测到颅外非活动性病变。

虽然基因检测没有突变，但奥希替尼对常规突变仍然有效，效果更好。因此，医生在2017.12年给患者更换了3代奥希替尼，初始剂量为80mg，每日一次。治疗 3 个月后，CEA 降至 61 ng/mL。但随后事情变得更糟，CEA开始逐渐上升。MRI和PET-CT显示脑膜转移进展。根据奥希替尼用于治疗脑膜转移瘤患者的研究证据，医生立即在2018.3上增加了靶向药物对患者的剂量。重复 MRI 显示脑膜和脑转移瘤均显着缩小（见下图）。增量后，患者出现皮疹反应，用类固醇软膏和抗过敏药物控制。治疗 6 个月后，由于持续性皮疹，患者的剂量降低至正常的 80 mg。2018 年 12 月的复查显示，脑部 MRI 显示脑膜有轻微进展。患者接受了甲氨蝶呤鞘内注射治疗，但患者因不能耐受不良反应而停止鞘内化疗。在撰写本文时，患者仍在口服奥希替尼 80 mg。除了记忆力差（可能是由于之前的全脑放疗）外，患者的神经稳定且活动能力强。2018 年 12 月的复查显示，脑部 MRI 显示脑膜有轻微进展。患者接受了甲氨蝶呤鞘内注射治疗，但患者因不能耐受不良反应而停止鞘内化疗。在撰写本文时，患者仍在口服奥希替尼 80 mg。除了记忆力差（可能是由于之前的全脑放疗）外，患者的神经稳定且活动能力强。2018 年 12 月的复查显示，脑部 MRI 显示脑膜有轻微进展。患者接受了甲氨蝶呤鞘内注射治疗，但患者因不能耐受不良反应而停止鞘内化疗。在撰写本文时，患者仍在口服奥希替尼 80 mg。除了记忆力差（可能是由于之前的全脑放疗）外，患者的神经稳定且活动能力强。

A：奥希替尼剂量增加前（脑膜强度显着增加）；B：奥希替尼剂量增加治疗后 6 个月

这是一个通过增加靶向药物剂量来逆转耐药性的经典案例。为难治性脑膜转移瘤的临床治疗提供参考模型。

通过增加剂量解决脑转移瘤的临床用药技巧由来已久。有兴趣的医生和患者可以点击以下链接阅读更多经典案例和研究。

了解靶向药物的特性并善用靶向，可以为许多EGFR突变患者带来更长的生存机会。