美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和ESMO共识指南

年末年初，库存恰逢其时。

从今天开始的系列文章，以结直肠癌为例，讨论2016年国际会议的发现和国际主流指南——美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和ESMO共识指南的更新内容，在临床实践中，尤其是在我国临床实践中的应用价值。

浙江大学医学院附属第二医院袁莹教授针对2016年结直肠癌领域的学术进展，提出了6个热点问题并介绍了背景：

表皮生长因子受体（EGFR）是否应继续用于治疗右侧 mCRC，

靶向药物在肝/肺可切除转移性结直肠癌（mCRC）新辅助治疗中的应用，

新辅助放化疗后达到临床完全缓解 (cCR) 的直肠癌患者选择观察等待策略。

无症状转移灶不可切除的mCRC原发肿瘤是否应切除，

mCRC是否真的迎来了免疫治疗时代，

当原发肿瘤阻塞时，支架置入仍然是一项紧急手术。

针对上述问题，中山大学肿瘤中心徐瑞华教授和浙江大学医学院附属第二医院张素展教授分别从肿瘤内科和肿瘤外科两个角度进行了详细的分析和解读。

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作者 | 袁瑛（浙江大学医学院第二附属医院） 徐瑞华（中山大学肿瘤防治中心） 张素展（浙江大学医学院第二附属医院）

问题背景

2016年11月，美国国家综合癌症网络（NCCN）结直肠癌指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐，包括抗EGFR靶向药物（西妥昔单抗和帕尼单抗）在一线使用治疗“仅限于原发肿瘤位于左结肠的患者”。原发肿瘤部位在转移性结直肠癌治疗决策中的作用，即所谓的“对与半”，是2015-2016年结直肠癌领域最热门的话题之一。左右结肠在胚胎起源、解剖位置、肿瘤临床表现等多方面存在差异；肿瘤位置是 III/IV 期结直肠癌的独立预后因素，右结肠癌的预后明显差于左结肠癌。和直肠癌，无论治疗如何。

现有临床研究表明，原发肿瘤起源于右侧mCRC患者，西妥昔单抗和帕尼单抗带来的益处也微乎其微。这个结论主要是基于左右半部本身的分子分型。不同的。

题

对于mCRC患者，我们实际面临的临床问题是患者治疗的目的是什么，是短期缩小肿瘤还是长期姑息治疗，即追求客观缓解率（ORR）或总生存期 (OS) 问题；另外，是否有足够的证据表明抗EGFR靶向治疗不能用于右半一线，可以立即投入临床？

问题分析 | 许瑞华教授

对于mCRC，临床医生在制定治疗策略时必须综合考虑肿瘤特征（临床表现、原发部位、肿瘤负荷和遗传状况等）、患者特征（年龄、身体状况和器官功能等）和治疗特征（药物） . 不良反应、生活质量和社会经济因素）。根据这些因素确定治疗目标，然后设计具体的治疗方案。其中，原发肿瘤部位是选择mCRC靶向治疗的重要因素之一。

大量回顾性分析表明，原发肿瘤部位是III/IV期mCRC的独立预后因素，无论治疗如何，右侧结肠癌的预后均明显差于左侧和直肠癌. 此外，肿瘤原发部位是抗EGFR靶向治疗疗效的负面预测因子。对于 RAS 野生型患者，与单独化疗或化疗加贝伐单抗相比，抗 EGFR 靶向治疗在左侧结肠癌中的生存获益显着；在右侧结肠癌中，与单纯化疗相比，抗EGFR靶向治疗的获益显着降低或无获益；贝伐单抗对右结肠的益处明显高于抗EGFR靶向治疗。

正是基于这些现象，2016 年 NCCN 指南限制在一线治疗中使用抗 EGFR 靶向治疗（西妥昔单抗和帕尼单抗）“仅限于原发肿瘤位于左结肠的患者”。

抗EGFR靶向治疗不应该用于治疗右侧mCRC吗？值得商榷。

首先，在欧美，mCRC的标准一线治疗是化疗联合靶向治疗，而NCCN指南建议基于“贝伐单抗在右结肠的获益高于抗EGFR治疗，并且左结肠中的抗EGFR治疗比抗EGFR治疗更有益。比贝伐单抗受益”。然而，比较靶向治疗与单独化疗的数据仍然不足。多项临床研究亚组分析显示，右侧结肠癌患者应用抗EGFR靶向治疗+化疗的ORR率仍显着高于单纯化疗。因此，面对一位靶向转化的右侧结肠癌肝转移患者，如果存在使用贝伐单抗的禁忌症，且预计三药方案难以耐受，是否应考虑抗EGFR靶向治疗？治疗联合两种药物化疗？

其次，“仅限原发肿瘤位于左结肠者”的限制仅适用于一线治疗。在二线及后续治疗中，使用抗EGFR靶向治疗不会限制原发肿瘤的位置。

总之，在精准医疗时代，原发肿瘤部位只是靶向治疗疗效的替代预测指标。在肿瘤部位的背后，有许多复杂的已知或未知的分子通路。进一步深入分析将有助于了解左右结肠癌生物学特征的差异，更好地解释目前观察到的抗EGFR靶向药物在左右mCRC患者疗效的差异。