肿瘤时讯June25,2010传承与创新——永恒的主题锲而不舍

2012年更新解读《以创新提升医疗质量》——2010 ASCO()分子分类，推动未来个体化治疗基础4P医学新模式(,,,) 2010 ASCO大会-肿瘤快讯 2010年6月25日 传承与创新-坚韧不拔的永恒主题，金石可穿。谢谢！M期CT用于同时发生远处转移的检测和沿血管分布的淋巴结转移的预测；MRI脂肪压T2WI联合DWI和DCE检测肝转移尤其是小病灶的敏感性和特异性优于增强CT；MRI T1WI联合DWI对骨转移的敏感性优于CT；2011年NCCN指南推荐T分期EUS和MRI以高灵敏度（94%）评估肿瘤侵犯肠壁肌肉层的深度；EUS评估肿瘤浸润深度的特异性高于MRI（86% vs. 69%）；超声内镜缺点：过于依赖操作者经验；MRI的优点：可以提供准确的肠系膜软组织结构图像，包括MRF；很少有研究使用CT进行肿瘤T分期，CT不是评估肿瘤浸润深度的合适方法；NCCN 在：。3、2011 2011年NCCN指南推荐N期淋巴结转移评估的敏感性和特异性：CT（55%和74%）、EUS（67%和78%）、MRI（66%和76%）；MRI和CT可评估髂、肠系膜或腹膜后淋巴结；NCCN 在：。3、2011 NCCN 2011 指南推荐 CRM MRI 用于评估晚期直肠癌患者，并且可以提供圆周边缘的预测（有关 CRM 的有用信息） NCCN 在：。3, 2011 总结 T 阶段 N 阶段 CRM 远程传输 EUS 良好（非常适合 T1 & T2） 差

2011年，对指南中结直肠癌标本病理检查报告内容的修订被视为本版指南最重要的更新之一；大肠癌病理检查规范化水平进一步提高。病理报告内容规范2010指南：描述和评价肿瘤分化程度、浸润深度（T分期）、检出淋巴结数和阳性淋巴结数（N分期）、远近切缘、包皮环切缘；阳性周缘被定义为肿瘤距边缘小于 1 毫米或 2 毫米。2011指南：引入预后（）和预测（）指标来定义正切缘，并明确定义“ 新辅助治疗反应的治疗措施和评价可作为选择辅助治疗方案的重要参考。病理检查规则。标本固定和取样要求。取样后的标本处理。病理分型报告标准为48小时。第7版TNM分期变化：T3简化为“肌肉层向结肠和直肠周围组织的浸润”而不是第6版根据有无浆膜覆盖分为“浆膜下（）”或“没有腹膜覆盖的腹膜组织”。

T4细分为T4a（肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和T4b（肿瘤直接侵入或粘附于其他器官或结构）。对于已穿透结直肠固有筋膜的肿瘤，在新标准中归为T3，归为T4b。从大肠组织胚胎学和解剖学的角度来看，大肠固有筋膜应视为肠壁浆膜层的延续。浸润大肠固有筋膜相当于肿瘤浸润其他器官或组织，应予以勾画。属于T4b，所以上面的修改比较合理。如何判断“肿瘤侵全层”的T分期？首先要明确是否入侵” 如果TME技术完全切除直肠系膜的手术标本周缘为阳性，则说明肿瘤可能已经累及直肠周围结构，即T4b期（如图1所示，这种情况通常有肉眼可见的肿瘤）残留）。肿瘤浸润深度决定T分期水平，影响辅助治疗策略和预后。因此，确定结直肠癌的T3、T4a 和T4b 分期很重要。肿瘤浸润深度决定T分期水平，影响辅助治疗策略和预后。因此，确定结直肠癌的T3、T4a 和T4b 分期很重要。肿瘤浸润深度决定T分期水平，影响辅助治疗策略和预后。因此，确定结直肠癌的T3、T4a 和T4b 分期很重要。

4、 分期诊断和手术治疗概念 TME 和 CME 精确定义圆周边缘 (TME, CME) CME 10cm TME 1mm 动脉起源：淋巴清扫的基础 《日本结直肠癌诊断和治疗规范》定义了“区域性”淋巴结”标准；沿肠管长轴10cm，具有单支供血和多支供血的不同切除范围。TNM 分期：数量；日本分期：地点；在日本分期的基础上，有D1、D2……；今天，两者都在进行中 特写；区域淋巴结：完成相应器官（或部分）血液供应的动脉（1条或数条）的扇形区域。肠系膜上、下动脉的所有直属分支均为第二站。时间管理：仅限于中低位直肠癌原发肿瘤（腹膜外器官）外周切缘安全保障的定义；CME：重申肠周淋巴结清扫范围的定义（特别是腹膜内和转移器官）；5、总结与展望诊断：AJCC变化：基于解剖，强调更准确的分期诊断——术前分期诊断（CT、MR）要求更高；——术后病理诊断（T、N、M）要求更精细；医学影像和病理学的多学科合作（MDT）尤为必要！NCCN变化：强调分子病理诊断、预后预测和疗效预测——KRAS、BRAF、dMMR、MSI检测技术是亮点；-临床治疗决策提供准确依据；诊断优先，标准方法——个体化治疗的关键 什么是当时直肠癌先行，是术前放疗还是单纯手术？T1~期患者局部复发率小于10%；阶段或阶段为15%~35%；T3~4N1~2M0阶段为45%~65%；3 RCT临床研究（瑞典、荷兰和加拿大？CR07研究）：比较术前放疗和单纯手术的疗效。结论：术前放疗局部控制率较好。阶段或阶段为15%~35%；T3~4N1~2M0阶段为45%~65%；3 RCT临床研究（瑞典、荷兰和加拿大？CR07研究）：比较术前放疗和单纯手术的疗效。结论：术前放疗局部控制率较好。阶段或阶段为15%~35%；T3~4N1~2M0阶段为45%~65%；3 RCT临床研究（瑞典、荷兰和加拿大？CR07研究）：比较术前放疗和单纯手术的疗效。结论：术前放疗局部控制率较好。

第二，？术前同步放化疗 (CRT) 和术前放疗？FFCD?9203和?的两项研究：术前CRT病理完全缓解（pCR）率和5年局部控制率明显优于术前单独放疗。三、什么是术前CRT和术后CRT？德国和?R-03德国两项大型III期研究：术前CRT组的pCR率和5年局部复发率优于术后CRT组；?R-03研究：术前CRT组pCR优于术后CRT组，但两者5年局部复发率无差异。结论：术前CRT局部复发率低，毒性小，患者耐受性好。第四，新药能否提高术前CRT的疗效？研究和STAR-01研究：比较5-FU+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案的疗效。结果：奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，肛门保留率和pCR率未增加。R-04 研究的结果与前两项研究相似。德国研究： 结果：无论术前或术后，卡培他滨均替代5-FU持续输注+放疗，疗效更佳。NCCN结肠癌指南推荐II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）的治疗。不同的。比较5-FU+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案的疗效。结果：奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，肛门保留率和pCR率未增加。R-04 研究的结果与前两项研究相似。德国研究： 结果：无论术前或术后，卡培他滨均替代5-FU持续输注+放疗，疗效更佳。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。比较5-FU+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案的疗效。结果：奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，肛门保留率和pCR率未增加。R-04 研究的结果与前两项研究相似。德国研究： 结果：无论术前或术后，卡培他滨均替代5-FU持续输注+放疗，疗效更佳。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，肛门保存率和pCR率未增加。R-04 研究的结果与前两项研究相似。德国研究： 结果：无论术前或术后，卡培他滨均替代5-FU持续输注+放疗，疗效更佳。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，肛门保存率和pCR率未增加。R-04 研究的结果与前两项研究相似。德国研究： 结果：无论术前或术后，卡培他滨均替代5-FU持续输注+放疗，疗效更佳。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。卡培他滨替代5-FU连续输注+放疗疗效更好。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。卡培他滨替代5-FU连续输注+放疗疗效更好。NCCN结肠癌指南推荐治疗II期（仅氟尿嘧啶、奥沙利铂也应考虑用于高危II期）和III期（计划，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸）。不同的。

一项研究表明，与III期患者相比，奥沙利铂+氟尿嘧啶治疗的II期结肠癌患者的生存率没有明显提高，尤其是II期高危患者。因此，明年NCCN将需要联合奥沙利铂用于II期高危患者。推荐的治疗证据水平可能会发生变化。研究表明，错配修复缺失（dMMR）和微卫星高度不稳定性（MSI-H）可作为预后因素调整分期。NCCN 指南建议，如果 II 期患者考虑氟尿嘧啶单药治疗，应进行 MMR 检测。英国克尔报告称，一项新的基因检测结果可用于预测结肠癌复发的风险。由克利夫兰诊所医疗中心开发的 ?DX，生成复发评分 (?)，结合其他病理方法，判断结肠癌复发的可能性，判断术后是否进行辅助化疗 意义深远的研究51项，重大研究进展15项，重要研究进展36项；每一项研究都可以显着改变人们对肿瘤的认识，并对肿瘤治疗产生重要影响。18 位肿瘤学家对 2008 年 10 月至 2009 年 9 月期间在重要会议上发表的论文和报告进行了审查，并对其进行了筛选。多基因RT-PCR定量检测预测II期结肠癌复发风险：基于4项独立大规模试验结果的基因筛查-检测结果方法：石蜡包埋的原发性结肠癌标本，通过RT-PCR进行基因扩增和定量分析（DFS、OS）；结果：1、病例总数1851例，761个候选基因，其中48个基因与复发风险显着相关，66个基因可预测5-Fu化疗获益；2、综合疾病分期、分级、淋巴结状态、MSI状态等多因素分析结果，筛选出18个基因（7个预后、6个疗效、5个复发）并制定相应的RS和治疗方案分数（TS）系统；3、提示RS可以预测复发风险，RS预测DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)当 RS 增加时，患者复发的风险显着增加。66个基因可预测5-Fu化疗获益；2、综合疾病分期、分级、淋巴结状态、MSI状态等多因素分析结果，筛选出18个基因（7个预后、6个疗效、5个复发）并制定相应的RS和治疗方案分数（TS）系统；3、提示RS可以预测复发风险，RS预测DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)当 RS 增加时，患者复发的风险显着增加。66个基因可预测5-Fu化疗获益；2、综合疾病分期、分级、淋巴结状态、MSI状态等多因素分析结果，筛选出18个基因（7个预后、6个疗效、5个复发）并制定相应的RS和治疗方案分数（TS）系统；3、提示RS可以预测复发风险，RS预测DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)当 RS 增加时，患者复发的风险显着增加。

术后化疗可降低大肠癌复发率（2005年）；（2） （抗VEGF单克隆抗体）可以提高结直肠癌患者的生存率（2005）；（3）西妥昔单抗（抗EGFR单克隆抗体）可以提高结肠癌的预后（ 2007); (4) 选择性用于治疗 KRAS 野生型结肠癌 (2008); (5） 结肠癌手术后贝伐珠单抗辅助治疗不能预防复发 (2009); (< @6）BRAF 突变提示转移性结直肠癌患者预后不良（2009） 靶向药物是重点，个体化是关键肿瘤 作为“网络” 对于不同的靶点及其传播途径仍有许多不清楚的地方。临床医生有理由继续关注靶向治疗的研究进展。2009年第7版AJCC改变了临床分期诊断标准，分期诊断和辅助化疗——更加明确和提高证据水平 05 2011 大肠癌治疗进展30年影像学和常规病理标准及个体化诊疗结直肠癌 我国结直肠癌诊治进入国家监管时代 2011年4月9-10日第四届NCCN亚洲学术会议，每年在上海更新的NCCN指南制定了肿瘤诊断的最基本流程和治疗。

鉴于结肠和直肠在胚胎发育、解剖位置、发病机制、诊断和治疗概念等方面的差异，NCCN指南总是对其进行单独描述。迄今为止，在化疗方案的临床试验中还没有关于直肠癌的研究。直肠癌化疗方案的推荐更多是基于对结肠癌研究结果的推断。结直肠癌指南中的化疗方案和更新几乎相同。结肠癌涉及 14 项更新的多学科评估和检查 COL-2：可切除的梗阻性结肠癌的术前评估，即使肠道没有准备好，也可以通过手术治疗。COL-3：复发的高危因素： 复发的高危因素：分化差、血管浸润、肠梗阻，淋巴结不足；新增：外周浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑COL-A病理检查1、（新增）病理分期报告评价指标：血管浸润、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积2、（ new) 外周切缘、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积的评估 描述 COL -A(4/5）: 病理检查 如果 KRAS 基因是野生型，仍建议检查 BRAF 基因（新：虽然具有BRAF突变的转移性结肠癌患者的预后似乎更差，但没有BRAF检测可以指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。）COL-B的手术治疗：1、相关的结肠癌和肝/肺转移的手术治疗“在III期结肠癌中，淋巴结阳性率与预后有关”的描述已被删除。2、 在可切除肝转移灶的所有治疗方案中，“肝切除为治疗方法之一”的位置从第五调整为第一。

化疗无效，肝转移严重。对于一些精心挑选的病例，可以选择“动脉介导的栓塞”（“肝内动脉栓塞”），仍为3类证据。3、（新增）对于一些精心挑选的病例或参与临床研究的患者，可以选择“适形外照射放疗”，但禁止使用该技术随意治疗可能可切除的肺转移患者。直肠癌涉及16个更新的多学科评估和检查REC-A（2,3/<@6）：病理检查和报告1、病理分期报告评价指标新内容：外周切缘，新辅助治疗反应评价，血管浸润，神经周围浸润，淋巴结外肿瘤沉积。2、 (New) 外周切缘描述、新辅助治疗反应评估、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积 REC-A (5/<@6）: 病理检查。如果 KRAS 基因是野生型，还是建议检查BRAF基因是否有突变。（新：虽然BRAF突变的转移性结肠癌患者预后似乎更差，但目前尚无确凿证据表明BRAF检测可以指导抗EGFR靶向治疗.) REC-B的手术治疗（1/3）：符合经肛门切除原则的直肠肿瘤的手术治疗原则，2010年版：《经肛门镜可被视为侵入性手术》；2011年版：》肝肺转移病灶的手术治疗原则与结肠癌相同 REC-8：盆腔或吻合口肿瘤孤立复发的评估与治疗2010版：建议术前进行术前辅助化疗和放疗（如果可以切除）；2011版：建议先评估其“可切除”，如果是“潜在可切除”，治疗方案如下：（1）先手术切除，后辅助放化疗；（2）术前先放化疗再次进行手术治疗。肝肺转移病灶的手术治疗原则与结肠癌相同 REC-8：盆腔或吻合口肿瘤孤立复发的评估与治疗2010版：建议术前进行术前辅助化疗和放疗（如果可以切除）；2011版：建议先评估其“可切除”，如果是“潜在可切除”，治疗方案如下：（1）先手术切除，后辅助放化疗；（2）术前先放化疗再次进行手术治疗。建议术前进行术前辅助化疗和放疗（如可切除）；2011版：建议先评估其“可切除”，如果是“潜在可切除”，治疗方案如下：（1）先手术切除，后辅助放化疗；（2）术前先放化疗再次进行手术治疗。建议术前进行术前辅助化疗和放疗（如可切除）；2011版：建议先评估其“可切除”，如果是“潜在可切除”，治疗方案如下：（1）先手术切除，后辅助放化疗；（2）术前先放化疗再次进行手术治疗。

如果是“不可切除”，则进行化疗±放疗。图 1：经肛门内窥镜微创手术 (TEM) 器械 图 2：直肠肿瘤标本的 TEM 切除 能够完全切除近端直肠病变的优势是传统经肛门手术无法比拟的。建议使用更微创的 TEM 技术。术前影像学方法是准确评估和筛查T1直肠癌的关键！术后病理分期证实术前临床分期没有被低估。如何采取进一步的治疗措施？需要多学科合作和设计前瞻性研究。2、标准化医学影像检查和临床价值标准化影像检查，准确的术前临床分期诊断是科学制定结直肠癌初始治疗决策的关键；结合组织病理学检查预测复发风险和预后，评估新辅助治疗和手术治疗的效果，指导辅助治疗和靶向治疗；推荐：钡灌肠B超CT MRI 经直肠超声检查缺乏详细检查规则 ACR(of) 2006 ACR 制定影像学标准 ACR 直肠癌分期诊断 直肠癌术前分期规范化解释及合适方法及最佳诊断 ACR (2008）@ > 结论：ACR推荐三种方法：EUS；CT；MRI；ACR推荐比较T分期 EUS：浸润深度金标准，灵敏度83-97%；CT：浸润深度准确率为48%（肠道制剂、注水或充气），浅表肿瘤诊断差；MRI：浸润深度准确度58%；造影剂、直肠内线圈结合相控阵线圈有助于提高分期的准确性；对 T3 肿瘤具有更高的阴性预测值；器官侵犯评价良好；MRI预测圆周切缘的敏感性和特异性分别为94%、85%；ACR 推荐与 N 分期 EUS 比较：难于 N 分期；CT：淋巴结转移预测特异性50%；MRI：淋巴结预测精度与CT相似；ACR 推荐 MRI 对 M 分期预测肝转移略优于 CT；直肠癌患者的初步检查推荐CT：快速检测转移和发现并发症（穿孔、阻塞等）；PET-CT主要用于诊断是否有复发；实践中的ACR标准 什么样的影像学检查可以提供最准确的T分期和N分期？哪种影像学检查可以最准确地预测环状边缘？术前分期可以放弃传统CT，只用EUS和MRI吗？使用 MRI 直肠内线圈的局限性；总结：CRM MRI：圆周切缘的最佳评价；CT适用于预测近端或正中直肠癌的周缘；MRI适用于所有远端直肠癌，尤其是前壁肿瘤；EUS 无法评估 CRM；MRI与CT CT对比：必须做增强以获得更好的骨盆软组织对比度；无法区分直肠壁肌层和黏膜及黏膜下层；MRI：平扫T2WI序列可以获得较好的软组织对比度；无辐射；直肠系膜各层显示分辨率更高，尤其是系膜筋膜；不建议使用直肠内线圈：表面线圈更舒适；表面线圈视野更大，有利于淋巴结的观察；